Aritmiile cardiace variază de la palpitații benigne la urgențe majore precum fibrilația ventriculară, principala cauză de moarte subită cardiacă. Ca medic de familie, recunoașterea rapidă pe ECG a tulburărilor de ritm și inițierea corectă a anticoagulării în fibrilația atrială previn accidentele vasculare cerebrale și salvează vieți.
Ritmul cardiac normal are o frecvență de 60-90 de bătăi pe minut, survenind regulat prin descărcarea impulsurilor de la nivelul nodulului sinoatrial (situat la joncțiunea venei cave superioare cu atriul drept). Impulsurile sunt transmise prin atrii la nodul atrioventricular (care întârzie transmiterea), apoi pe calea fasciculului His și a ramurilor sale, terminându-se în miocardul ventricular prin rețeaua Purkinje.
Pe electrocardiogramă (ECG), Unda P reprezintă depolarizarea atrială, Complexul QRS reprezintă depolarizarea ventriculară, iar Unda T repolarizarea ventriculară. Intervalul PR măsoară timpul de transmitere atrio-ventriculară, Intervalul RR indică rata contracțiilor, iar Intervalul QT reprezintă durata depolarizării ventriculare.
Tulburările de ritm apar prin generarea sau conducerea anormală a impulsurilor. Bradiaritmiile apar prin scăderea automatismului sinusal sau blocarea conducerii. Majoritatea tahiaritmiilor apar prin mecanismul de reintrare sau prin creșterea automatismului.
Reintrarea reprezintă propagarea circulară a impulsului electric din cauza unei zone de bloc unidirecțional. Aceasta întârzie transmiterea suficient pentru ca țesutul inițial să iasă din perioada refractară și să fie depolarizat din nou. Este mecanismul principal pentru extrasistole, tahicardii paroxistice supraventriculare (TPSV) și flutter atrial.
Factorii favorizanți includ afecțiuni cardiace structurale/funcționale, modificări electrolitice (hipokaliemia, hipomagneziemia), hipoxia, afecțiuni endocrine (hipo/hipertiroidismul) sau factori toxici (miofilin, simpatomimetice, alcool, cofeină).
Aritmiile pot fi asimptomatice sau se pot manifesta prin palpitații (senzația de bătăi premature), dispnee, durere precordială, sincopă sau stop cardiac. În accesele prelungite de tahicardie supraventriculară poate apărea poliurie (prin eliberarea peptidului natriuretic atrial).
Examinarea pulsului jugular ajută la diagnostic: în blocul AV complet, contracția atriului drept pe o valvă tricuspidă închisă produce unde ample la nivelul sistemului venos jugular.
Extrasistolia este cea mai frecventă tulburare de ritm, prezentă și la persoanele sănătoase. Constă în descărcarea unor impulsuri dintr-un focar ectopic (atrial sau ventricular), producând contracții premature care întrerup ritmul sinusal. Apariția lor regulată (bigeminism, trigeminism) se numește aloritmie și indică o afecțiune mai gravă sau intoxicație digitalică.
Fibrilația atrială (FiA) este cea mai frecventă aritmie susținută. Apare în stenoza mitrală, HTA, cardiomiopatii, cardiopatie ischemică sau tireotoxicoză (unde poate fi semnul inițial). Poate fi declanșată și de teofilină sau agoniști beta-adrenergici pe cord normal.
Ritmul de contracție atrială este de 400-600 pe minut, ducând la pierderea pompei atriale. Majoritatea impulsurilor sunt blocate la nivelul nodului AV, rezultând un ritm ventricular de 140-160 pe minut. Pierderea pompei atriale scade debitul cardiac cu 10-15% (la o alură de 90-100/min), favorizând insuficiența cardiacă la frecvențe mai mari.
Se clasifică în: paroxistică (dispare spontan, durează 24h - 7 zile), persistentă (durată > 7 zile, nu încetează spontan) și cronică (nu încetează spontan sau prin tratament).
Tratamentul vizează prevenția trombembolismului și controlul frecvenței/ritmului. Se administrează anticoagulant (Acenocoumarol, cu ținta INR între 2-3 și indice de protrombină 20-40%) sau antiagregant (Aspirină 325 mg/zi).
Controlul frecvenței se face cu Digoxin (încărcare 1,5 mg/24h, apoi întreținere 0,25 mg/zi timp de 5 zile/săptămână), beta-blocante (Metoprolol 50-100 mg/zi) sau blocante de calciu (Verapamil, Diltiazem).
În FiA recentă fără risc embolic: șoc inițial de 100-200 J (sincronizat cu unda R), crescut la 360 J în caz de eșec. Dacă durata este > 48 de ore, se face tratament anticoagulant timp de 3-4 săptămâni ÎNAINTE de cardioversie.
Un pacient de 65 de ani se prezintă cu palpitații neregulate și deficit cord-puls. Pe ECG se observă absența undelor P și intervale R-R variabile. Ce afirmație este corectă despre managementul acestei afecțiuni în cazul unei durate de peste 48 de ore?
Flutterul atrial este o tahiaritmie supraventriculară (frecvent paroxistică) cu o frecvență atrială de 250-350 pe minut. Datorită perioadei refractare a joncțiunii, apare un bloc atrioventricular funcțional (2:1, 3:1 sau 4:1), reducând frecvența ventriculară la 140-150 bătăi/minut. Apare frecvent în stenoza mitrală, cardiopatia ischemică și la pacienții cu BPOC (cord pulmonar cronic).
Pe ECG, undele P sunt înlocuite de undele F de flutter, uniforme, în dinți de fierăstrău. Manevrele vagale (compresia sinusului carotidian) scad frecvența ventriculară doar pe durata compresiei, ritmul revenind ulterior la 140-150/min.
Tratamentul include beta-blocante, blocante de calciu sau digoxin. În tratamentul cronic, Amiodarona este cea mai eficientă. Terapia anticoagulantă previne accidentele tromboembolice. Cardioversia electrică se face cu șocuri mici, de 25-50 J.
Un pacient cu BPOC prezintă palpitații. ECG arată unde F în 'dinți de fierăstrău' cu o frecvență ventriculară de 150/min. Cum răspunde această aritmie la compresia sinusului carotidian?
Tahicardia sinusală reprezintă creșterea frecvenței la 120-140 bătăi/minut, apărută în efort, anemie, sindrom febril sau hipertiroidie.
Tahicardia paroxistică supraventriculară (TPSV) este o aritmie regulată cu frecvență fixă de 160-220 bătăi/minut, bazată pe un mecanism de reintrare. Apare frecvent la tineri (în special femei). Se manifestă prin palpitații, dispnee, precordialgii în accese de minute/ore; prelungirea duce la insuficiență ventriculară stângă și colaps.
Pe ECG se observă complexe QRS regulate, nemodificate, precedate inconstant de unda P. TPSV răspunde la manevre vagale (compresia sinusului carotidian, manevra Valsalva) sau la administrarea de Adenozină intravenos, convertindu-se la ritm sinusal.
Tahicardia ventriculară (TV) este o aritmie malignă definită prin succesiunea a > 3 extrasistole ventriculare (QRS lărgit), cu ritm relativ regulat de 150-180 bătăi/minut. Variația fazică a axei electrice se numește torsada vârfurilor. Apare post-infarct miocardic acut, în anevrismul de VS sau postoperator.
Clinic produce sincopă, colaps sau sindrom Adams-Stokes. Există disociație atrio-ventriculară: atriile și ventriculii se contractă asincron, generând pulsații jugulare disociate și întărirea intermitentă a zgomotului I (când sistola atrială și ventriculară coincid). Compresiunea sinusului carotidian nu are efect. Pe ECG: complexe QRS bizare, mari, fără unde P.
Fibrilația ventriculară (FV) este cea mai frecventă cauză de moarte subită cardiacă (~60% din cazuri). Produce sincopă, convulsii (ischemie cerebrală) și cianoză. Pe ECG se observă un ritm haotic, cu complexe QRS dezorganizate.
Ambele aritmii necesită intervenție imediată din cauza riscului de deces: - TV: Defibrilare electrică 100-360 J sau Lidocaină 1 mg/kg corp în bolus i.v. - FV: Defibrilare electrică 200-360 J.
Conform clasificării Vaughan Williams, antiaritmicele se împart în 4 clase principale:
| Medicament | Acțiune tip clasă | Mod de administrare | Indicație de electie | Alte indicații | Observații Reacții adverse |
|---|---|---|---|---|---|
| Chinidină sulfat | I A și (III) | parenteral rar utilizată 6-10 mg/kg (im sau iv) în 20 de minute per os cel mai des folosită 200-400 mg la 6-8 ore doza maximă 1600 mg/zi | Convertirea fibrilației și flutterului atrial Prevenirea recidivelor după conversie chimică sau electrică | Utilizată frecvent în aritmii atriale sau ventriculare | Cale de eliminare hepatică Reacții adverse GI, ↓ FVS, ↑ Dig |
| Procainamidă | I A | parenteral 100 mg iv la 5 min, doza maximă 1.000 mg sau im similar cu administrarea per os de 250-500 mg la 3-6 ore, preparatele retard fiind administrate la 6 ore | În caz de tahicardie ventriculară ce nu răspunde la lidocaină | Extrasistolie ventriculară sau alte tulburări de ritm ventriculare | Cale de eliminare renală. Reacții adverse LES, ↓ FVS, Acetilprocainamida principalul metabolit, are acțiune de clasă a III-a |
| Disopiramida | I A | per os 100-200 mg la 6-8 ore | Tahicardie supraventriculară TV, EV Prevenirea FV | — | Reacții adverse retenție urinară, uscăciunea gurii, ↓ FVS Cale de eliminare renală |
| Lidocaina sau xilină | I B | Parenteral inițial în bolus de 1 mg/kgc repetabil la 5-10 min ulterior în perfuzie iv 1-3 mg / min | Tulburările de ritm ventriculare din faza acută a infarctului miocardic | Alte tulburări de ritm ventriculare | Reacții adverse afectarea sistemului nervos central GI Cale de eliminare hepatică |
| Mexiletina | I B | parenteral 25 mg iv lent până la 100-250 mg, ulterior doza fiind 0,5 mg / min sau per os se administrează inițial 400 mg și se continuă 200-250 mg la 6-8 ore | Administrarea parenterală este recomandată în cazul aritmiilor ventriculare cu potențial vital ce nu răspund la lidocaină, iar per os se recomandă în cazul aritmiilor ventriculare fără risc vital | — | Administrare parenterală în caz de TV care nu cedează la lidocaină Reacții adverse afectarea sistemului nervos central GI, leucopenie Cale de eliminare hepatică |
| Fenitoina | I B | Doza inițială per os 1.000 mg ulterior se scade la 400 mg/zi | Tahiaritmii din intoxicația digitalică | — | Acțiune antiepileptică Reacții adverse afectarea sistemului nervos central GI Eliminare hepatică |
| Propafenonă | I C | parenteral 1-2 mg/kgc în decursul a 5-10 minute sau per os 250-300 mg la 8 ore până la o doză de 450-900 mg/zi | Aritmii supraventriculare din WPW sau în caz de TV ce nu răspunde la lidocaină | Aritmii ventriculare Flutter atrial Fibrilație atrială | Reacții adverse afectarea sistemului nervos central GI, ↓ FVS, ↑ Dig Eliminare hepatică |
| Flecainida | I C | per os 100-200 mg la 12 ore | TPSV refractară Fibrilația sau flutterul atrial paroxistic TV sau FV | — | Reacții adverse afectarea sistemului nervos central GI, ↓ FVS, tahicardie ventriculară susținută, moarte subită Eliminare hepatică |
| Propranolol | II | Per os 40-320 mg în 1-4 doze | Aritmii cardiace supraventriculare | Aritmii ventriculare | Reacții adverse ↓ FVS, bradicardie, sindrom lupus-like Eliminare hepatică |
| Amiodaronă | III | per os inițial 800-1.000 mg/zi ulterior 100-400 mg/zi doză de întreținere | Prevenirea sau convertirea fibrilației/flutterului atrial în caz de TV rezistentă la alte tratamente. Aritmiile din Sindromul WPW | Aritmii ventriculare din CMD sau CMH inclusiv din cardiopatia ischemică sau infarctul miocardic recent ce asociază disfuncție de ventricul stâng | Reacții adverse fibroză pulmonară, distiroidie, depozite corneene, hepatită, ↑ Dig, GI, Neurotoxicitate Eliminare hepatică |
| Sotalol | III | Per os 160-200 mg/zi, doza medie fiind de 300 mg/zi la 12 ore | Prevenția aritmiilor supraventriculare și ventriculare | — | Risc scăzut de inducere a torsadei vârfurilor, ↓ FVS, bradicardie Eliminare renală |
| Verapamil | IV | Per os 180-360 mg/zi | Tahicardii supraventriculare | Scăderea frecvenței în fibrilația atrială și în flutterul atrial | ↓ FVS, ↑ Dig, constipație Contraindicat în fibrilația atrială din sindromul WPW Eliminare hepatică |
| Diltiazem | IV | Per os 180-360 mg/zi în 1-3 administrări | Tahicardia supraventriculară | Scăderea frecvenței în fibrilația atrială și în flutterul atrial | ↓ FVS, Hipotensiune Contraindicat în fibrilația atrială din sindromul WPW Metabolizare hepatică și eliminare renală |
| Digoxin | V | Per os 1-1,5 mg în 24-36 ore în 3-4 prize, doza de întreținere fiind de 0,125-0,5 mg/zi | Tahicardia supraventriculară | Bloc atrio-ventricular, GI, tulburări de vedere, Eliminare renală |
Un pacient necesită tratament pentru o tahicardie ventriculară. Medicul decide inițierea unui tratament cu un antiaritmic din clasa III Vaughan Williams. Care dintre următoarele medicamente aparține acestei clase?
Blocul sino-atrial reprezintă lipsa excitării miocardului atrial, tradusă printr-o pauză de aproximativ două intervale sinusale. Pauzele mai lungi produc sincopă. Asocierea bradicardiei extreme cu episoade de tahiaritmii atriale definește boala de nod sinusal (sick sinus syndrome).
Reprezintă blocarea impulsului pe ramurile fasciculului His. În blocurile majore, durata complexului QRS este > 0,12 secunde, cu undă R crestată (aspect de litera M).
Etiologia blocurilor poate fi organică (miocardite, cardiopatie ischemică, degenerescența fasciculului His — boala Lenegre, calcificarea scheletului fibros — boala Lev) sau toxică/iatrogenă (digitalice, beta-blocante, amiodaronă, post-coronarografie).
La un consult de rutină, un pacient asimptomatic prezintă pe ECG o alungire progresivă a intervalului PQ, urmată de o undă P care nu este urmată de un complex QRS. Cum se clasifică această tulburare de conducere?
Managementul tulburărilor de ritm a evoluat semnificativ, în special în ceea ce privește fibrilația atrială și aritmiile ventriculare. Ghidurile recente ESC/EACTS 2024 și ESC 2022 aduc schimbări majore privind anticoagularea și abordarea de urgență.
Sursele clasice menționau aspirina ca alternativă la anticoagulante pentru prevenția trombembolismului în FiA. Ghidurile actuale interzic ferm această practică din cauza ineficienței dovedite. Sursă: ESC/EACTS 2024
Tratamentul cu Acenocoumarol (antagonist de vitamina K) necesită monitorizare strictă a INR-ului. Ghidurile moderne prioritizează o altă clasă de medicamente datorită profilului superior de siguranță. Sursă: ESC/EACTS 2024
Abordarea farmacologică a tahicardiei ventriculare s-a modificat, lidocaina pierzând teren în fața amiodaronei în protocoalele de resuscitare și urgență. Sursă: ESC 2022
Tradițional, orice bloc de ramură stângă nou apărut era tratat ca un infarct miocardic acut cu supradenivelare de ST (STEMI). Astăzi, abordarea este mult mai nuanțată. Sursă: ESC 2023
În concluzie, practica medicală modernă în aritmii se bazează pe următoarele principii actualizate:
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Miocardite, endocardite infecțioase, cardiopatie ischemică, amiloidoză, colagenoze, boala Lenegre (degenerescența fasciculului His) și boala Lev (calcificarea scheletului fibros).
Reprezintă propagarea circulară a impulsului din cauza unei zone de bloc unidirecțional. Este mecanismul principal pentru extrasistole, TPSV și flutter atrial.
Frecvența este fixă, între 160-220 bătăi/minut, iar medicamentul de elecție este Adenozina administrată intravenos.