Melanomul malign este cel mai agresiv cancer de piele, având un potențial extrem de ridicat de metastazare rapidă. Recunoașterea precoce a leziunilor suspecte în cabinetul medicului de familie și referirea urgentă pentru excizie completă pot face diferența între un prognostic favorabil și o boală fatală.
Melanomul malign este privit ca fiind cel mai agresiv cancer de piele din cauza potențialului său înalt de metastazare. Are ca punct de plecare melanocitele (celulele producătoare de pigment – melanina), care sunt derivate din creasta neurală și se găsesc la nivelul epidermei.
Diagnosticul de certitudine este pus doar de examenul histopatologic. Orice leziune suspectă trebuie trimisă urgent pentru a fi operată într-un centru specializat. Se practică excizia leziunii în totalitate, cu margini laterale de 2 mm în țesut aparent sănătos, iar în profunzime se excizează toată grosimea tegumentului plus o parte din țesutul adipos subcutanat.
Nu se efectuează puncție biopsie sau biopsii incizionale. Leziunea este necesară în întregime pentru un diagnostic corect și pentru stadializarea bolii, iar planurile adiacente nu trebuie distorsionate pentru a permite efectuarea biopsiei de ganglion santinelă.
Nu se recomandă excizia de rutină, profilactică a tuturor nevilor pigmentari, în absența factorilor de suspiciune clinică.
Un pacient de 45 de ani se prezintă cu o leziune pigmentară asimetrică, cu margini neregulate și 3 nuanțe de culoare pe hemitoracele drept. Care este atitudinea corectă inițială?
Buletinul histopatologic prezintă diagnosticul și informații esențiale pentru prognostic. Grosimea tumorii (clasificarea Breslow) se măsoară de la nivelul stratului bazal al epidermului până la ultima celulă malignă din derm. Alți parametri importanți includ marginile de excizie, numărul de mitoze, tipul histologic, invazia limfatică sau vasculară și infiltrarea perineurală.
Sunt leziuni mai mari de 0,05 mm, situate la o distanță mai mare de 0,3 mm (separate prin colagen normal, nu stromă tumorală) față de leziunea primară și la mai puțin de 1 cm. Prezența lor are rol prognostic important pentru metastazele ganglionare regionale.
| Stadiul | Tumora primară (pT1) | Ganglioni limfatici (N) | Metastaze (M) |
|---|---|---|---|
| IA | <1 mm, fără ulceratie, mitoze <1 mm² | — | — |
| IB | <1mm, cu ulceratie sau mitoze ≥1 mm²1,01² mm, fără ulceratie | — | — |
| IIA | 1,01² mm, cu ulceratie2,01⁴ mm, fără ulceratie | — | — |
| IIB | 2,01⁴ mm, cu ulceratie >4 mm, fără ulceratie | — | — |
| IIC | >4 mm, cu ulceratie | — | — |
| IIIA | Orice grosime Breslow, fără ulceratie | Micrometastaze 1-3 ganglioni | — |
| IIIB | Orice grosime Breslow, cu ulceratieOrice grosime Breslow, fără ulceratieOrice grosime Breslow, fără ulceratie | Micrometastaze 1-3 ganglioni1-3 ganglioni cu metastază, palpabiliFără ganglioni afectați, dar metastaze în tranzit sau satelite | — |
| IIIC | — | ||
| IV, M1a | Metastaze la nivelul pielii, țesutului sub-cutanat sau afectare ganglionară la distanță | ||
| IV, M1b | Metastaze pulmonare | ||
| IV, M1c | Metastaze în oricare altă zonă sau metastaze în oricare altă zonă și LDH crescut |
Buletinul histopatologic al unei leziuni excizate indică melanom malign. Cum se măsoară corect grosimea tumorii (indicele Breslow) conform standardelor?
Următorul pas după diagnostic și stadializare este excizia chirurgicală largă, cu sau fără biopsia ganglionului limfatic santinelă. Aceasta din urmă este opțională, se recomandă începând cu stadiul IB și are rol strict de stadializare. Dacă ganglionul santinelă este pozitiv, se efectuează un examen CT (cap, torace, abdomen, pelvis) pentru depistarea metastazelor, înainte de inițierea evidării ganglionare și a chimioterapiei.
| Grosimea Breslow a tumorii | Margini de excizie |
|---|---|
| In situ | 5 mm |
| < 1 mm | 1 cm |
| 1,01-2 mm | 1-2 cm |
| 2,1-4 mm | 1,3 cm |
| >4 mm | 3 cm |
Tratamentul sistemic include chimioterapia (dacarbazină) și radioterapia, ambele având rol paleativ. Tratamentul metastazelor este de asemenea paleativ, realizat chirurgical sau cu LASER CO₂ în cazul metastazelor cutanate.
Un pacient diagnosticat cu melanom malign stadiul IB urmează să fie supus exciziei chirurgicale largi. Se discută oportunitatea biopsiei ganglionului limfatic santinelă. Care este rolul principal al acesteia?
Urmărirea pacienților depinde de stadiul bolii și este efectuată de chirurgul plastician, dermatolog sau medicul de familie. Pacienții cu melanom in situ nu necesită urmărire. Pentru pacienții cu stadiul IA, controlul se face o dată la 3 luni, timp de un an de zile.
Informațiile din sursele pentru examen privind diagnosticul, stadializarea și tratamentul chirurgical al melanomului malign rămân aliniate cu principiile generale ale ghidurilor oncologice și dermatologice actuale.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Examenul histopatologic (efectuat după excizia leziunii în totalitate).
Începând cu stadiul IB (are rol strict de stadializare).
De la nivelul stratului bazal al epidermului până la ultima celulă malignă din derm.
Expunerea excesivă și intermitentă.
Prezența a 3 sau mai multe nuanțe în aceeași leziune.
Efectuarea unui examen CT (cap, torace, abdomen, pelvis), urmat de evidare ganglionară și chimioterapie.