Ulcerul gastro-duodenal afectează aproximativ 10% din populație pe parcursul vieții și poate debuta dramatic prin complicații amenințătoare de viață, cum ar fi hemoragia digestivă sau perforația. Recunoașterea rapidă a simptomelor și eradicarea corectă a infecției cu Helicobacter pylori sunt esențiale pentru a preveni recurențele și a reduce riscul de malignizare.
Ulcerul gastro-duodenal reprezintă o soluție de continuitate în mucoasa gastrică sau duodenală, însoțită de reacție fibroasă și penetrarea muscularei mucoasei, putând ajunge până la seroasă. Afecțiunea are o evoluție cronică, manifestată în pusee de 4-6 săptămâni, urmate de perioade de acalmie.
Prevalența bolii la adult este de ~10%, cu o ușoară predominanță la bărbați (raport 1,3/1). Ulcerul duodenal (UD) este de 5 ori mai frecvent și apare tipic între 30 și 55 ani. Ulcerul gastric (UG) apare mai târziu, frecvent între 55 și 70 de ani.
În schimb, la copil, ulcerul gastric primar apărut în urma infecției cu Helicobacter pylori este rar întâlnit, iar complicațiile cronice severe (precum cancerul gastric) nu se dezvoltă la această vârstă.
Leziunile ulceroase apar prin dezechilibrul dintre factorii de agresiune (acid clorhidric, pepsină, acizi biliari) și factorii de apărare ai mucoasei (mucus, bicarbonat, vascularizație). În ulcerul duodenal predomină creșterea agresiunii, în timp ce în ulcerul gastric este afectată predominant capacitatea de apărare.
Infecția cu Helicobacter pylori se transmite pe cale fecal-orală sau oral-orală. Bacteria produce urează și toxine care deteriorează epiteliul gastric. La copil, deși 80% dintre cei cu gastrită au infecția cantonată în stomac, doar tulpinile de tip I se asociază mai frecvent cu riscul ulcerogen.
Ulcerul indus de corticoterapie apare de obicei în primele 3 luni de tratament. De asemenea, chiar și aspirina utilizată în doză antiagregantă la pacienții cardiaci reprezintă un factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea bolii ulceroase.
Boala evoluează în pusee dureroase de 4-6 săptămâni. Acutizările au adesea caracter sezonier: toamna și primăvara pentru UD, respectiv iarna și vara pentru UG. Deși clasic se descrie un orar al durerii, acesta poate fi atipic.
La vârstnic, durerea este adesea de intensitate mică sau chiar absentă. În aceste cazuri, boala debutează frecvent direct printr-o complicație majoră, cum ar fi hemoragia digestivă sau perforația (uneori fără semne clare de iritație peritoneală).
La copil, ulcerele sunt majoritar secundare (stres, sepsis, traumatisme) și pot debuta dramatic prin hemoragie masivă sau perforație. La copilul mare, tabloul clinic devine asemănător cu al adultului, dominat de dureri epigastrice, vărsături și anemie hipocromă.
Un bărbat de 35 de ani se prezintă pentru dureri epigastrice care îl trezesc frecvent noaptea, în jurul orei 3:00. Pacientul menționează că durerea cedează la câteva minute după ce consumă lapte sau biscuiți, motiv pentru care a luat în greutate în ultimele luni. Care este cel mai probabil diagnostic?
Diagnosticul de certitudine se stabilește prin endoscopie digestivă superioară și examen radiologic, completate obligatoriu de testarea pentru Helicobacter pylori.
Endoscopia este obligatorie în UG, necesitând recoltarea a 8-10 biopsii din baza craterului pentru a exclude o leziune malignă. În UD, endoscopia se indică pentru ulcere recidivante, hemoragii, anemie feriprivă sau pentru diagnosticul infecției cu H. pylori.
Examenul radiologic baritat (în dublu contrast) evidențiază în UG nișa Haudeck (situată în afara conturului gastric, cu conținut dispus în 3 straturi: bariu, lichid, aer). În UD, apare o opacitate net conturată, înconjurată de edem periulceros și pliuri dispuse radiar.
Metodele invazive (necesită endoscopie) includ testul rapid la urează, examenul histopatologic și cultura (care are specificitate de 100%). Metodele neinvazive (testul respirator cu uree marcată și antigenul din scaun) sunt utilizate mai ales pentru controlul eradicării, efectuat la minim 4-6 săptămâni de la terminarea tratamentului. Anticorpii IgG rămân crescuți luni de zile, deci nu atestă eradicarea.
La copil, strategia „test and treat” nu se aplică. Testarea se face doar dacă se intenționează tratamentul (ex. boală ulceroasă dovedită endoscopic). Nu se recomandă testarea de rutină pentru dureri abdominale funcționale.
Un pacient de 45 de ani a finalizat o cură de eradicare pentru Helicobacter pylori în urmă cu 6 săptămâni. Medicul dorește să verifice eficiența tratamentului. Care dintre următoarele investigații este cea mai potrivită pentru controlul eradicării?
Incidența complicațiilor este de aproximativ 1-2% din ulcere/an, fiind mai frecvente în ulcerele de canal piloric sau în cele gigante.
Un pacient cu istoric de ulcer duodenal, cunoscut cu dureri epigastrice ritmate de mese, revine la cabinet acuzând o schimbare a simptomatologiei. Durerea a devenit continuă, iradiază posterior (în spate) și nu se mai calmează după administrarea de antiacide. Ce complicație a bolii ulceroase sugerează acest tablou clinic?
Regimul igieno-dietetic presupune respectarea orarului meselor, evitarea alimentelor prea fierbinți/reci, a condimentelor iuți, alcoolului și prăjelilor. Este esențială renunțarea la fumat și evitarea AINS.
Inhibitorii pompei de protoni (IPP) suprimă complet secreția acidă și se administrează în priză unică matinală (ex. Omeprazol 20-40 mg/zi, Pantoprazol 40 mg/zi). Antagoniștii H2 (ex. Ranitidină 300 mg/zi) se administrează seara. Antiacidele se folosesc doar pe termen scurt pentru controlul simptomelor.
La adult, eradicarea se face prin scheme triple sau cvadruple timp de 7-14 zile. O schemă frecventă este: IPP + Amoxicilină 1g × 2/zi + Claritromicină 500mg × 2/zi. În caz de eșec, se utilizează scheme cu metronidazol, tetraciclină sau bismut. După cura antibiotică, tratamentul antisecretor continuă încă 3 săptămâni.
La copil, dozele se ajustează la greutate. Controlul eradicării este obligatoriu și se face prin teste neinvazive la cel puțin 4 săptămâni de la oprirea antibioticelor și la 2 săptămâni de la sistarea IPP.
| Medicație | Doză | ||
|---|---|---|---|
| Inhibitori de pompă de protoni (IPP)Esomeprazol/Omeprozol | 1-2 mg/kg (max. 2,5 mg/kg/zi) 15 min.înainte de masă | ||
| Amoxicilină | 15-24 kg | 500 mg x 2/zi | Maximum 750 mg x 2/zi |
| 25-34 kg | 750 mg x 2/zi | Maximum 1.000 mg x 2/zi | |
| >35 kg | 1000 mg x 2/zi | Maximum 1.500 mg x 2/zi | |
| Claritromicină | 15-24 kg | 250 mg x 2/zi | |
| 25-34 kg | 500 mg + 250 mg | ||
| >35 kg | 500 mg x 2/zi | ||
| Metronidazol | 15-24 kg | 250 mg x 2/zi | |
| 25-34 kg | 500 mg + 250 mg | ||
| >35 kg | 500 mg x 2/zi | ||
| Bismut | <10 ani | 262 mg x 4/zi | |
| >10 ani | 524 mg x 4/zi | ||
Este rezervat cazurilor selectate: ulcer perforat, stenoză pilorică, hemoragii grave necontrolate endoscopic sau ulcer gastric refractar (nișă > 2 cm care nu se reduce după 4 săptămâni de tratament). Se practică vagotomie, antrectomie sau rezecții gastrice parțiale.
Ghidurile internaționale recente, precum ACG 2024 pentru adulți și ESPGHAN/NASPGHAN 2023 pentru copii, aduc modificări substanțiale în managementul bolii ulceroase. Creșterea rezistenței la antibiotice a schimbat schemele de primă linie pentru eradicarea Helicobacter pylori, iar retragerea unor medicamente istorice a modificat opțiunile antisecretoare.
Datorită creșterii rezistenței la macrolide, schema clasică triplă și-a pierdut eficacitatea în multe regiuni geografice, inclusiv în Europa de Est. Sursă: ACG 2024
Studiile recente au demonstrat că prelungirea tratamentului crește semnificativ ratele de succes ale eradicării, indiferent de schema aleasă. Sursă: ACG 2024
Descoperirea unor impurități cu potențial carcinogen a dus la suspendarea autorizațiilor de punere pe piață pentru medicamentele cu ranitidină la nivel global. Sursă: EMA/FDA 2020
Populația pediatrică este deosebit de vulnerabilă la efectele adverse ale antibioticelor, motiv pentru care tratamentul empiric este descurajat. Sursă: ESPGHAN 2023
În practica medicală curentă, rețineți următoarele actualizări esențiale:
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
În ulcerul duodenal durerea este tardivă sau nocturnă (calmată de alimente), în timp ce în ulcerul gastric este precoce (necalmată de alimente).
Sunt necesare 8-10 biopsii din baza craterului pentru a exclude o leziune malignă (cancerul gastric).
La minim 4-6 săptămâni de la terminarea tratamentului cu antibiotice (și la 2 săptămâni de la oprirea IPP).
Nișa Haudeck, situată în afara conturului gastric, cu conținut dispus în 3 straturi (bariu, lichid, aer).
Deoarece aceștia rămân crescuți luni de zile chiar și după eliminarea cu succes a bacteriei.
Stenoza piloroduodenală.