Tulburările menstruale afectează o proporție semnificativă dintre femeile de vârstă reproductivă, având un impact major asupra calității vieții. Pentru medicul de familie, diferențierea rapidă între o sângerare disfuncțională benignă și o urgență majoră (precum sarcina ectopică, torsiunea de anexe sau neoplazia) este esențială pentru un management corect și o orientare terapeutică adecvată.
În primii 2 ani de la menarhă, majoritatea ciclurilor sunt anovulatorii, dar relativ regulate, variind între 21-40 de zile. Durata medie a sângerării este de 4,7 zile, iar cantitatea medie de sânge pierdut este de 35 ml. Tranziția spre cicluri ovulatorii se produce prin maturarea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, unde creșterea estrogenilor declanșează un vârf de LH și ovulația.
Pierderile de sânge >80 ml sau sângerările care persistă >7 zile sunt considerate patologice.
Sângerarea uterină disfuncțională este un diagnostic de excludere, cauzat de anovulație sau oligo-ovulație. Ovarul produce estrogeni, dar în absența corpului luteal nu se secretă progesteron. Rezultă o proliferare endometrială continuă, fără descuamarea normală, ducând la un țesut fragil care se rupe neregulat.
Cea mai frecventă cauză este anovulația (secundară anorexiei, efortului fizic excesiv, stresului sau bolilor cronice). Alte cauze includ infecțiile (cervicită cu Chlamydia trachomatis), sindromul de ovare polichistice (asociat cu hirsutism și acnee) și tulburările de coagulare (boala von Willebrand).
Orice sângerare anormală la o adolescentă trebuie considerată sarcină (avort spontan, sarcină ectopică) până la proba contrarie, impunând test de sarcină obligatoriu.
Predomină cauzele hormonale anovulatorii, dar crește incidența patologiei organice: leiomioame uterine (diagnosticate ecografic), polipi endometriali, endometrită sau cauze endocrine (hipo/hipertiroidism, diabet zaharat). Administrarea de hormoni exogeni (contraceptive, implanturi) poate da sângerări neregulate în primele 1-3 luni de utilizare.
Orice sângerare apărută în absența terapiei hormonale impune biopsie endometrială pentru excluderea neoplaziei. Alte cauze frecvente sunt vaginita atrofică, polipii cervicali și hiperplazia endometrială. O grosime a endometrului <6 mm la ecografia transvaginală face improbabil diagnosticul de cancer.
O pacientă de 58 de ani, aflată la menopauză de 6 ani și fără terapie de substituție hormonală, se prezintă pentru sângerări vaginale apărute de 2 săptămâni. Care este conduita imediată cea mai potrivită?
Evaluarea inițială impune excluderea sarcinii (Beta-hCG), a infecțiilor (BTS) și a tulburărilor de coagulare (hemoleucogramă, timp de sângerare, PT, aPTT). Ecografia transvaginală exclude cauzele organice (fibroame, polipi), iar biopsia de endometru este obligatorie la femeile >35-40 ani cu sângerare anormală, obezitate sau istoric lung de anovulație.
Pentru sângerarea acută moderată, se administrează contraceptive orale combinate (COC) în doze descrescătoare (ex: 35-50 μg de 3×/zi timp de 3 zile, apoi de 2×/zi, apoi 1/zi). Tratamentul trebuie continuat minim 2 luni. Pentru reducerea fluxului menstrual cu ~50%, se utilizează AINS (ibuprofen).
La pacientele cu contraindicații pentru estrogeni, se utilizează progestative (medroxiprogesteron acetat 10 mg/zi, timp de 10 zile/lună). Acestea induc hemoragia de privație și previn hiperplazia endometrială cauzată de stimularea estrogenică neantagonizată.
Dismenoreea afectează ~50% dintre femeile la vârsta reproductivă și reprezintă durerea pelviană apărută în perioada menstruației. Se împarte în primară (fără patologie decelabilă) și secundară (asociată unei boli subiacente).
Scăderea nivelului de progesteron în faza luteală târzie declanșează eliberarea de prostaglandine (PGF2α) din endometru. Acestea cresc tonusul uterin și determină contracții de amplitudine înaltă, care scad fluxul sanguin uterin, generând ischemie și durere colicativă.
Tratamentul de primă linie în dismenoreea primară constă în inhibitori de COX (AINS) administrați la debutul durerii și continuați la 6-8 ore pentru a preveni resinteza prostaglandinelor. În caz de eșec după 4-6 luni, se recomandă contraceptive orale, care induc atrofia endometrului (scăzând producția de prostaglandine) și reduc cantitatea sângerării.
O pacientă de 16 ani, cu menarha la 14 ani, acuză dureri colicative suprapubiene care iradiază pe coapsă, apărute odată cu menstruația. Durerea cedează foarte bine la ibuprofen. Care este mecanismul fiziopatologic principal implicat?
Sindromul premenstrual reprezintă apariția ciclică, exclusiv în faza luteală, a unor simptome fizice și psihice care interferează cu activitatea normală. Diagnosticul necesită înregistrarea prospectivă a simptomelor pe mai multe cicluri și confirmarea dispariției lor la instalarea menstruației.
Managementul non-farmacologic include reducerea cofeinei și a sării, exerciții fizice și suplimentare cu calciu 1200 mg/zi. Pentru retenția hidrică se utilizează spironolactonă (1-2 ori/zi). În formele cu afectare disforică severă, se recomandă ISRS (fluoxetină 20-40 mg/zi) administrate doar în faza luteală sau continuu.
Terapia hormonală vizează suprimarea ovulației și a fluctuațiilor de progesteron folosind contraceptive orale administrate continuu timp de 3-6 luni. În cazuri refractare, se pot folosi agoniști de GnRH pentru a induce un status de pseudomenopauză.
O pacientă de 30 de ani se prezintă pentru iritabilitate severă, anxietate și mastodinie care apar sistematic cu o săptămână înainte de menstruație și dispar în prima zi a sângerării. Pentru formele cu afectare disforică severă, care este tratamentul farmacologic indicat?
Durerea pelviană acută are instalare bruscă și sugerează urgențe majore: sarcina ectopică, torsiunea de anexe (ischemie cu durere severă, greață, masă pelviană palpabilă), ruperea unui chist ovarian sau boala inflamatorie pelviană (BIP). Torsiunea anexială necesită tratament chirurgical exclusiv.
Recomandările din sursele pentru examen privind diagnosticul și managementul tulburărilor menstruale rămân aliniate cu ghidurile clinice actuale. Conduita diagnostică și terapeutică reflectă standardele acceptate la nivel internațional.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Menstruație rară, la un interval >45 de zile.
Anovulația, frecvent secundară anorexiei, stresului sau efortului fizic excesiv.
Biopsia de endometru, pentru a exclude o patologie malignă (neoplazie).
Exclusiv în faza luteală, dispărând la instalarea menstruației.
AINS (inhibitori de COX) administrați la debutul durerii.
O grosime <6 mm.