Sângerările anormale reprezintă o provocare diagnostică frecventă în cabinetul medicului de familie, de la epistaxisuri recurente la copil, până la echimoze inexplicabile la adult. Recunoașterea rapidă a diatezelor hemoragice și diferențierea între o tulburare de hemostază primară (trombocitară) și o coagulopatie (hemofilie) dictează conduita terapeutică de urgență. Înțelegerea acestor mecanisme previne complicațiile articulare invalidante și asigură o orientare corectă către medicul hematolog.
Diatezele hemoragice reprezintă un sindrom hemoragipar plurietiologic, care interesează unul sau mai mulți factori ce contribuie la realizarea hemostazei: endoteliul vascular, factorii trombocitari și factorii coagulării.
Anamneza atentă verifică eficiența hemostazei prin cercetarea unor momente cheie: secționarea cordonului ombilical, căderea dinților temporari, extracții dentare, intervenții chirurgicale, răspunsul la traumatism și sângerări menstruale. Este important istoricul de tratament recent cu medicamente care perturbă hemostaza (aspirina, chinina, chinidina, fenilbutazona). Deoarece cele mai frecvente sângerări ereditare au transmitere legată de sex (afectează băieții), sunt necesare informații despre rudele pe linie maternă.
Examenul clinic pune în evidență forme de manifestare precum: purpura, echimoza, peteșii, hematoame și sângerări ale mucoaselor.
Evaluarea unei tulburări vasculare se bazează pe descrierea clinică, examenele de laborator ajutând doar la excluderea altor anomalii. Testele de screening sunt testul garoului și timpul de sângerare (TS) (2-4 minute prin metoda Duke și 1-6 minute prin metoda Ivy). TS oferă informații asupra hemostazei primare. În tulburările vasculare, testul garoului este prelungit, dar TS este normal.
Un TS prelungit se întâlnește numai în tulburările trombocitare și în boala von Willebrand.
Pentru evaluarea unei tulburări cantitative se investighează producția, sechestrarea splenică și distrucția. Coroborarea tabloului clinic cu numărul de megacariocite și trombocite diferențiază mecanismele:
Pentru funcția trombocitară se testează: adezivitatea, agregabilitatea, eliberarea de F3 și retracția cheagului (normal la 4 ore = 48-64%). Pacienții cu disfuncție trombocitară au sângerări mici și un număr normal de trombocite.
Screening-ul începe cu Timpul Quick (TQ) (testează sistemul extrinsec, normal 12-15 secunde) și Timpul de tromboplastină parțială (PTT) (testează sistemul intrinsec, toți factorii cu excepția F VII și a trombocitelor). Rezultatele se împart în trei categorii:
Capacitatea de coagulare a fibrinogenului se evaluează cu timpul de trombină (normal 26 ± 4 secunde). Acesta este prelungit când fibrinogenul scade < 100 mg/dl sau când există produși de degradare cu activitate antitrombinică.
Un băiat de 4 ani este evaluat preoperator pentru o intervenție chirurgicală de hernie inghinală. Analizele arată un timp de sângerare (TS) normal, TQ normal și un PTT prelungit. Ce sugerează acest profil biologic?
Sunt cele mai frecvente coagulopatii congenitale, având transmitere recesivă X-linkată. Hemofilia A (deficit de F VIII) este de 8-10 ori mai frecventă decât Hemofilia B (deficit de F IX). Boala afectează 1:5.000 de nou-născuți de sex masculin.
Fiziopatologie: F VIII și F IX participă la formarea complexului ce activează F X, care transformă protrombina în trombină. Hemofilia poate fi prin afectare cantitativă (hemofilia A-) sau calitativă (hemofilia A+).
Deși sângerarea poate fi prezentă de la naștere, doar 30% sângerează la circumcizie. Diagnosticul se precizează de obicei după vârsta de 1 an, când copilul începe să meargă. Simptomatologia se caracterizează prin:
Hemartroza este cea mai caracteristică manifestare, afectând frecvent genunchiul (82%) și cotul (56%). Se asociază cu sinovită, durere vie, tumefacție și imobilizare antalgică. Repetarea hemoragiilor duce la artropatie hemofilică invalidantă.
Practicarea puncției articulare este strict interzisă în hemartroza hemofilică.
Hematoamele pot fi superficiale sau profunde. Cele profunde (ex. mușchi iliopsoas, perilaringian, intracranian) pot agrava prognosticul vital și pot realiza compresiuni pe nervi (pareze) sau vase (necroze). Alte manifestări includ epistaxis, hematurie, colică renală și HDS.
Testul screening este PTT activat, care în formele severe este crescut de 2-3 ori. Restul testelor (trombocite, TS, TQ, timp de trombină) sunt normale. Formele clinice se clasifică după nivelul factorului:
Detectarea purtătoarelor se face prin determinarea raportului F VIII / vWf și metode genetice. Diagnosticul prenatal este posibil prin biopsie trofoblastică (10-20 săptămâni) sau fetoscopie.
Măsurile generale includ evitarea traumatismelor, contraindicarea injecțiilor i.m., evitarea antiagregantelor (aspirină, AINS) și vaccinarea anti-hepatită B. Local se aplică imobilizare, gheață, pansament compresiv sau trombină.
Tratamentul specific este substitutiv cu preparate concentrate de F VIII recombinant (preferat pentru prevenirea infecțiilor) sau crioprecipitat. Doza se calculează astfel: 1 unitate F VIII/kg duce la o creștere a factorului circulant cu 2%. În mod obișnuit, 35-40 unit/kg sunt suficiente, repetate la 8-10 ore (timpul de înjumătățire).
În forma ușoară de hemofilie A se poate folosi desmopresina acetat (DDAVP) i.v. 0,3 µg/kg pentru a stimula producția endogenă de F VIII.
Un pacient de 6 ani, diagnosticat cu hemofilie A formă severă, se prezintă cu tumefacție masivă, dureroasă și imobilizare antalgică la nivelul genunchiului drept, apărută la câteva ore după o cădere. Care dintre următoarele manevre este absolut contraindicată în acest caz?
Este cea mai comună boală hemoragică ereditară (1-2% din populație), cu transmitere autozomal recesivă. Factorul von Willebrand (vWf) mediază aderarea trombocitelor la matricea subendotelială și servește ca transportator plasmatic al F VIII. Deficitul de vWf determină o deficiență secundară de F VIII.
Simptomele includ hemoragii cutaneomucoase (epistaxis, menometroragii) și sângerări postoperatorii (amigdalectomie, extracții dentare). Sângerările se pot diminua în timpul sarcinii, când nivelul vWf crește. Formele severe (tip 3) pot prezenta hemartroze.
Laboratorul arată TS prelungit și PTT alungit, dar acestea pot fi normale (exceptând tipul 3). Diagnosticul necesită determinarea antigenului vWf, activității cofactorului la ristocetină și structurii vWf. Numărul de trombocite este normal, cu excepția tipului 2B.
Tratamentul vizează creșterea vWf și F VIII. Pentru tipul 1 se folosește DDAVP. Formele nonresponsive și tipul 3 necesită tratament substitutiv cu Factor VIII intermediar concentrat (conține vWf asociat cu F VIII). În sângerări acute severe se asociază vWf concentrat cu F VIII recombinant.
Reprezintă 70% dintre cauzele diatezelor hemoragice și implică atât tulburări cantitative (trombocitopenii), cât și calitative (trombocitopatii).
| Tip | Mecanism | Caracteristici |
|---|---|---|
| Cantitative (trombocitopenii) | Defect de producție medular |
|
| Distrucție periferică crescută |
| |
| Calitative (trombocitopatii) | Interesează una sau mai multe dintre funcțiile trombocitelor |
|
PTI este o trombocitopenie secundară hiperdistrucției periferice prin mecanisme imunologice. Se caracterizează prin trombocite < 100.000/mm³ și creșterea megacariocitelor medulare (netrombocitogene). Apare predominant la copil (80%), cu incidență maximă între 3 și 7 ani.
Etiopatogenie: Distrucția este mediată de anticorpi anti-trombocitari (IgG). Durata de viață a trombocitului scade de la 8-10 zile la 3 zile, fiind fagocitate de macrofagele splenice. Poate asocia anemie hemolitică autoimună (Sindromul Evans) sau LES.
Debutul este brusc, la 2-3 săptămâni după o infecție virală (rujeolă, rubeolă, varicelă, gripă). Sindromul hemoragic cuprinde:
Biologic, se constată trombocitopenie (frecvent < 20.000/mm³), medulogramă cu megacariopoieză exagerată și TS crescut. Testul garoului poate fi pozitiv, iar timpul de coagulare este normal. Se detectează anticorpi anti-trombocitari în 90% din cazuri.
| Criteriu | Tip | Subtip | Caracteristici |
|---|---|---|---|
| Etiopatogenic | Imunologică | Autoimună |
|
| Izoimună |
| ||
| Indusă de droguri |
| ||
| Idiopatică |
| ||
| Evolutiv | PTI acută |
| |
| PTI subacută | debut progresiv cu manifestări hemoragice moderate care se vindecă în 3-6 luni de la debut. | ||
| PTI cronică |
| ||
| Severitate | P.T.I. ușoară | simptomatologie minoră, numărul de trombocite peste 60.000/mm³ | |
| P.T.I. medie | simptomatologie comună, număr de trombocite cuprins între 20.000 și 60.000/mm³ | ||
| P.T.I. severă |
| ||
Măsurile generale includ repaus la pat și evitarea AINS. Corticoterapia este tratamentul de primă intenție, scăzând fagocitoza și stimulând producția medulară. Scheme utilizate:
Imunoglobulinele i.v. se administrează 1 g/kg/zi în primele 2 zile, apoi 400 mg/kg/zi următoarele 3 zile, scăzând producția de anticorpi prin feedback negativ.
Splenectomia (măsură de a 3-a intenție, remisiune 70%) este indicată în formele severe necontrolate sau corticorezistente. Necesită protecție antibiotică postoperatorie (1-2 ani) și vaccinare (antipneumococic, antimeningococic, anti-Haemophilus). Se evită înaintea vârstei de 5-6 ani.
În formele severe se pot folosi imunosupresoare (Azatioprină 1-2 mg/kg/zi, Ciclofosfamidă 1-2 mg/kg/zi), transfuzie de masă trombocitară (dacă trombocitele sunt < 15.000-20.000/mm³) sau plasmafereză.
O fetiță de 5 ani este adusă la cabinet pentru apariția bruscă a unor peteșii generalizate și epistaxis. În urmă cu 3 săptămâni a avut o infecție virală respiratorie. Hemoleucograma arată trombocite 15.000/mm³, iar medulograma indică megacariopoieză exagerată. Care este mecanismul fiziopatologic principal?
Este o purpură netrombocitopenică pleomorfă, având la bază o angeită a vaselor mici indusă imunologic, cu depozite de IgA la nivelul peretelui vascular. Apare cu predilecție la copil (3-7 ani), frecvent primăvara-toamna, fiind declanșată de alergeni bacterieni (streptococ), virali sau alimentari.
Debutul este brusc, cu febră și edeme. Perioada de stare asociază patru sindroame majore:
Parametrii hemostazei sunt normali (TS, trombocite). Se constată sindrom inflamator (VSH, fibrinogen crescute) și creșterea IgA în 50% din cazuri.
Se recomandă repaus la pat și regim hiposodat. Pentru durere se folosesc AINS. Corticoterapia (Prednison 1-2 mg/kg/zi) este indicată doar pentru edem masiv al scalpului, forma articulară sau abdominală dureroasă (nu are valoare în afectarea renală). În nefropatia cronică se încearcă imunosupresoare (Ciclofosfamidă, Azatioprină).
Un băiat de 6 ani prezintă o erupție purpurică simetrică pe membrele inferioare, artralgii la nivelul gleznelor și dureri abdominale colicative. Numărul de trombocite este 250.000/mm³. Care este cea mai de temut complicație pe termen lung care necesită monitorizare?
Sursele de examen oferă o bază solidă pentru diagnosticul sindroamelor hemoragipare, însă ghidurile internaționale actuale (ASH 2019, EULAR SHARE 2019) aduc actualizări importante în schemele de tratament și clasificarea afecțiunilor.
Tratamentul inițial al PTI la adult vizează creșterea rapidă a trombocitelor. Cartea recomandă prednisonul în doze standard, însă ghidurile moderne introduc alternative pentru a reduce toxicitatea steroidiană. Sursă: ASH 2019
Când corticoterapia eșuează în PTI, opțiunile de linia a doua s-au extins semnificativ în ultimul deceniu, reducând necesitatea splenectomiei. Sursă: ASH 2019
Afectarea renală este principala cauză de morbiditate pe termen lung în vasculita IgA. Rolul corticoterapiei în prevenirea nefropatiei a fost reevaluat. Sursă: EULAR SHARE 2019
Clasificarea bolii von Willebrand a fost rafinată pentru a reflecta mai bine riscul hemoragic și genetica pacienților cu niveluri la limită ale factorului. Sursă: ASH/ISTH 2021
Actualizările ghidurilor internaționale optimizează diagnosticul și reduc toxicitatea tratamentelor clasice.
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Un TS prelungit se întâlnește numai în tulburările trombocitare și în boala von Willebrand.
Deficit izolat de factor VII (se confirmă prin testul Russell cu venin de viperă).
Cel mai frecvent este afectat genunchiul (82%), urmat de cot (56%).
Practicarea puncției articulare este strict interzisă.
Distrucția este mediată de anticorpi anti-trombocitari (IgG), trombocitele fiind ulterior fagocitate de macrofagele splenice.
Parametrii hemostazei sunt normali, boala fiind o purpură netrombocitopenică.