Diabetul zaharat (adult)

Tipul MODY	Gena	Cromozomul	Bază moleculară
MODY 1	HNF-4α	20q12-13.1	Anomalii ale reglării transcripției genice în celulele beta cu afectarea masei beta-celulare sau a stimulării secreției de insulină
MODY 2	Glucokinază	7p13-15	Afectarea sensibilității celulelor beta la stimulul glicemic prin reducerea fosforilării glucozei; defect de depozitare hepatică a glucozei sub formă de glicogen
MODY 3	HNF-1α	12q24.2	Anomalii ale reglării transcripției genice în celulele beta cu afectarea masei beta-celulare sau a stimulării secreției de insulină
MODY 4	IPF-1	13q12-1	Anomalii ale reglării dezvoltării și funcției celulelor beta
MODY 5	HNF-1β	17q21.3	Anomalii ale reglării transcripției genice în celulele beta cu afectarea masei beta-celulare sau a stimulării secreției de insulină
MODY 6	Neuro D1	13q	Anomalii ale reglării dezvoltării și funcției celulelor beta

Anexe globi oculari	ectropion senil blefarosalazis căderea cililor oculari
Conjunctivă	anomalii vasculare conjunctivale
Cornee	pliuri pigmentarea corneei descemenite scăderea sensibilității corneene
Iris	modificări pigmentare atrofii stromă iriană
Pupilă	modificări diametru pupilar
Cristalin	opacifiere cristalin cataractă tulburări de refracție
Nervul optic	atrofie optică
Corpul vitros	tulburări de transparență decolare posterioară a vitrosului
Retină	modificări de angioscleroză retiniană ocluzii venoase

Stadiul BRD	Hiperfuncție-hiperfiltrare	Silențios (normoalbuminuric)	BRD incipientă	BRD clinică	IRCT
Caracteristica definitorie	creșterea RFG	REA normală	apariția MA	apariția proteinuriei clinice	scăderea RFG; necesitatea subst. renale
REA	normală	normală (crescută în stres)	30-300 mg/24 h (20-200 μg/min)	>300 mg/24h (200 μg/min)	variabilă, în general crescută
RFG	hiperfiltrare >150ml/min	hiperfiltrare	normal (în scădere)	scădere (normal → IRC)	scăzut
TA	normală	normală	în creștere	HTA	HTA
Principalul mecanism patogenetic	creșterea presiunii și a volumului glomerular	aceleași	expansiune mezanglu; procese inflamatorii	distrucție progresivă a masei renale	distrucție avansată a masei renale
Principalele leziuni structurale	hipertrofie glomerulară	îngroșarea membranei bazale	aceleași, variabile	scleroză glomerulară progresivă	distrucție avansată a structurilor renale

MicroalbuminurieCreatinină serică: normală	ProteinurieCreatinină serică: normală	Creatinină serică: crescută
Control bun al TA	Control strâns al TA	Control foarte strâns al TA
IEC pentru protecție vasculară și renală	IEC pentru protecție vasculară și renală	IEC pentru protecție vasculară și renală, cu monitorizare regulată a creatininei și potasiului
Tratament dislipidemie	Tratament agresiv dislipidemie pentru scăderea riscului macrovascular	Tratament agresiv dislipidemie pentru scăderea riscului macrovascular
Control glicemic adecvat vârstei și prognosticului pacientului	Control glicemic adecvat vârstei și prognosticului pacientului	Control glicemic adecvat vârstei și prognosticului pacientului
Controlul anual al excreției urinare de albumină și al creatininei serice	Controlul anual al excreției urinare de albumină și al creatininei serice	Controlul clearance-ului la creatinină la intervale regulate; sfat dietetic pentru scăderea aportului de fosfați; atenție la administrarea de substanțe de contrast i.v. sau medicamente nefrotoxice

Agentul sulfonilureic	Preparate comerciale	T1/2* limite și medie (ore)	Durata de acțiune (ore)	Doza zilnică uzuală (mg)	Eliminare urinară (%) **
Generația a II-a	Glibenclamid	(5)	12-16	2.5-15	50
Glibenclamid 5 mg	(5)	12-16	3.5-14	50
Glibenclamid	Maninil 3, 5 mg	(6)	12-14	2.5-40	70
Minidiab 5 mg	—	24	10-20	70
Glicozitol XL 10 mg	Glicocitol XL 10 mg	-	24	80-240	60-70
Diaprel 80 mg	6-15	6-12	30-120	60-70
Gliculidona	Diaprel MR 30 mg	(10)	24	15-120	5***
Glurenorm 30 mg	1,5-2	5-7	—	—
Generația a III-a	Amaryl 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg	(9)	24	1-8	40-50

Substanța activă	Preparat farmaceutic și doza per tabletă	Număr administrări zilnice
Metformin	Meguan 500 mg	3-4
Slofor 500 mg	3-4
Metformin 850 mg	2-3
Metfogamma 850 mg	2-3
Buformin	Silubin retard 100 mg	2-3
Asociere medicamentoasă glibenclamid - metformin	Glibomet 2,5 mg glibenclamid - 400 mg metformin	2-3

Tiazolidindione	Rosiglitazona	Pioglitazona
Absorbție	Rapidă, aproape completă	Rapidă, aproape completă
Atingerea picului plasmatic	1 oră	Sub 2 ore
Legarea de proteine plasmatice	Peste 99%	Peste 99%
Timpul de înjumătățire plasmatic	3-4 ore	3-7 ore
Metabolismul hepatic	Rezultă metaboliți slab activi	Rezultă metaboliți activi
Eliminare	Principal renală	Principal biliară

Planul de tratament	Injectii de insulină de mai multe ori pe zi sau pompă de insulinăAutocontrol glicemic de 4-7 ori pe ziPlan de masă sistematic, cântărirea alimentelor și ajustarea insulinei
Obiectivele tratamentului	Individualizate, în funcție de posibilități și factori de riscObiective glicemice ideale:A jeun: 70-120 mg/dlPostprandial: < 180 mg/dlLa culcare: 100-130 mg/dlOra 3 noaptea: > 70 mg/dlNivelul HbA1c: valorile nediabetice pentru metoda folosită
Caracteristici	Integrează insulina și preferințele alimentare în modul de viață al pacientuluiPrescripțiile de bază, care pot fi ajustate de pacientTratamentul este liber, flexibil, adaptabil la circumstanțe și la preferințele pacientului
Educația pacientului	Inițial noțiunile de bază – doar ceea ce este necesar pentru implementarea planului de tratamentEducația continuă la fiecare vizită ulterioarăCentrată pe comportamentul de autoingrijire și pe aspecte relevante în contextul modului de viață și experiențelor pacientuluiCentrată pe capacitatea pacientului de a rezolva problemele și a lua deciziiFace posibilă ajustarea insulinei, alimentelor și exercițiului fizic, nu doar un regim fix
Intervenții	Intervenții medicale, nutriționale și comportamentale la fiecare vizităDupă prescrierea, învățarea și implementarea planului de tratament, intervențiile devin mai comportamentale pentru a permite îndeplinirea recomandărilor terapeutice
Colaborarea echipei de îngrijire	Echipa de îngrijire constă din pacient, asistentă, dietetician, medic și psihologFiecare membru contribuie în mod egal, ca o parte a îngrijirii continue a pacientului; comunicarea este deschisă și continuăDeciziile sunt luate împreună; pacientul primește un mesaj unitar

Biochimia lecției

În diabetul zaharat, analizele de laborator servesc atât diagnosticului (glicemie, HbA1c, TTGO), cât și monitorizării controlului glicemic și depistării complicațiilor (microalbuminurie, profil lipidic, echilibru acido-bazic în urgențe metabolice).

Valori normale, modificări pe tip de anemie și capcane de interpretare, după Dobreanu 2015.

01.De ce se modifică analizele

În diabetul zaharat tip 1, distrucția autoimună a celulelor β pancreatice duce la deficit absolut de insulină. Fără insulină, glucokinaza hepatică nu este indusă, captarea glucozei în mușchi și țesut adipos este abolită, iar glicogenogeneza este blocată - rezultând hiperglicemie severă. Concomitent, lipaza hormon-sensibilă din țesutul adipos este dezinhibată, eliberând masiv acizi grași liberi spre ficat, unde excesul de acetil-CoA din β-oxidare este deviat spre cetogeneză (β-hidroxibutirat, acetoacetat, acetonă), producând acidoză metabolică.

În diabetul zaharat tip 2, insulinorezistența periferică face ca o cantitate normală de insulină să producă un efect metabolic sub așteptări. Raportul insulină/glucagon scăzut menține activă gluconeogeneza hepatică și glicogenoliza, crescând producția endogenă de glucoză. Fructozo-2,6-difosfatul - principalul reglator al glicolizei - rămâne la nivel scăzut (glucagonul, prin AMPc, favorizează forma fosforilată a enzimei bifuncționale PFK-2/F-2,6-P₂-aza), inhibând glicoliza și stimulând gluconeogeneza. Hiperglicemia cronică glicozilează neenzimatic proteinele (inclusiv hemoglobina → HbA1c) și activează căi patogenice (proteinkinaza C, radicali liberi, produși avansați de glicozilare) care stau la baza complicațiilor micro- și macrovasculare.

În cetoacidoza diabetică, deficitul sever de insulină amplifică lipoliza și cetogeneza. Corpii cetonici (acizi) consumă bicarbonatul seric, scăzând pH-ul. Protonii în exces intră în celule în schimbul K⁺, producând hiperpotasemie tranzitorie, urmată de pierdere urinară de potasiu. Diureza osmotică indusă de glucozurie duce la pierderi masive de apă, Na⁺ și K⁺, cu hiponatremie și deshidratare severă. În coma hiperosmolară, absența cetozei se explică prin faptul că o cantitate minimă de insulină reziduală este suficientă pentru a inhiba lipoliza, dar insuficientă pentru captarea glucozei în țesuturi.

02.Analizele de laborator14 analize

Hemogramă

Fiecare card de analiză poartă în colț glifa categoriei din care face parte — recunoști dintr-o privire grupul din care e analiza.

Glicemia à jeun (plasmă venoasă)

Criteriu de diagnostic și monitorizare a controlului glicemic.

Valori normale

< 110 mg/dL (normal); 110-125 mg/dL (IFG - glicemie bazală modificată)

Modificări

Diabet zaharat: ≥ 126 mg/dL (plasmă venoasă). În cetoacidoză diabetică: frecvent 300-600 mg/dL (cazul prezentat: 540 mg/dL). În coma hiperosmolară: > 600 mg/dL (cazul prezentat: 900 mg/dL). Obiectiv terapeutic intensiv: 70-120 mg/dL à jeun.

Conduită

≥ 126 mg/dL la două determinări → diagnostic de diabet zaharat (în absența simptomelor, confirmarea prin repetarea testului este obligatorie). > 300 mg/dL la T2DM nou diagnosticat → indicație de spitalizare. < 70 mg/dL → hipoglicemie, necesită intervenție imediată.

Capcane: sângele integral dă valori cu ~15% mai mici decât plasma/serul. Sângele arterial are ~7% mai multă glucoză decât cel venos. Bilirubina, hemoglobina, acidul uric și creatinina crescute pot da rezultate fals ridicate. Separarea sângelui de plasmă trebuie făcută rapid sau se folosește NaF (inhibitor al glicolizei eritrocitare).

HbA1c (hemoglobina glicozilată)

Reflectă controlul glicemic mediu din ultimele ~60 zile.

Valori normale

4-6% din HbA totală

Modificări

5,7-6,4% → prediabet / risc crescut de diabet. ≥ 6,5% → diagnostic de diabet zaharat (după confirmare). < 7% la pacientul diabetic → control glicemic bun. Valori mai mari indică control deficitar.

Conduită

≥ 6,5% → confirmă diagnosticul de diabet (criteriu ADA). < 7% → țintă terapeutică la pacientul diabetic. Permite identificarea discordanțelor: o glicemie punctuală crescută cu HbA1c < 7% (ca în cazul prezentat: glicemie 300 mg/dL, HbA1c 6,8%) sugerează un episod hiperglicemic izolat, nu un dezechilibru cronic.

Capcane: valoarea HbA1c este influențată de durata de viață a eritrocitelor: anemiile hemolitice sau hemoragice dau valori fals scăzute. Hemoglobinopatiile pot interfera cu metodele de dozare.

Glicemia la 2 ore (TTGO cu 75 g glucoză)

Evaluează toleranța la glucoză; criteriu de diagnostic pentru diabet și prediabet.

Valori normale

< 140 mg/dL (plasmă venoasă, normal); 140-199 mg/dL (IGT - scăderea toleranței la glucoză)

Modificări

≥ 200 mg/dL la 2 ore → diagnostic de diabet zaharat. Valori între 140-199 mg/dL → toleranță scăzută la glucoză (IGT). TTGO este indicat când glicemia à jeun este între 100-125 mg/dL sau există suspiciune clinică de diabet fără hiperglicemie evidentă.

Conduită

≥ 200 mg/dL la 2 ore → diabet zaharat, chiar dacă glicemia à jeun este normală. Testul se efectuează dimineața după 8-10 ore de repaus alimentar; diureticele tiazidice, β-blocantele, fenitoina și steroizii trebuie evitate în dimineața testului.

Capcane: dieta anterioară testului trebuie să fie normală (minimum 150 g glucide/zi, 3-4 zile înainte). Activitatea fizică intensă înaintea testului și fumatul în timpul testului invalidează rezultatul.

Peptidul C

Indicator al secreției endogene de insulină; util în diferențierea T1DM de T2DM.

Valori normale

0,4-2 ng/mL (0,3-1,5 nM/L)

Modificări

Redus / absent în T1DM (deficit absolut de insulină). Normal sau crescut în fazele inițiale ale T2DM (hiperinsulinism compensator), scade progresiv pe măsura epuizării β-celulare. Util și în LADA, unde scade mai rapid decât în T2DM clasic.

Conduită

Peptidul C scăzut la un pacient cu fenotip de T2DM → suspectează LADA sau T1DM cu debut lent; indică necesitatea dozării anticorpilor anti-GAD. Avantaj față de insulinemie: nu este influențat de anticorpii anti-insulină și nu interferă cu insulina exogenă administrată.

Capcane: peptidul C este echimolar cu insulina produsă endogen, dar are timp de înjumătățire mai lung - reflectă mai fidel producția totală decât insulinemia punctuală.

Insulinemia bazală

Evaluează secreția bazală de insulină și gradul de insulinorezistență.

Valori normale

5-25 uU/mL

Modificări

Crescută în fazele inițiale ale T2DM (hiperinsulinism compensator al insulinorezistenței). Scăzută / nedetectabilă în T1DM. Scade progresiv în T2DM avansat pe măsura epuizării β-celulare.

Conduită

Insulinemie bazală crescută cu glicemie normală sau ușor crescută → insulinorezistență (context de sindrom metabolic). Nu se folosește pentru monitorizarea pacienților insulinotratați (interferă insulina exogenă).

Glucozuria

Indicator indirect al hiperglicemiei; util în urgențe metabolice.

Valori normale

< 100 mg glucoză/24h (absentă în condiții normale)

Modificări

Apare când glicemia depășește pragul renal de reabsorbție (~180 mg/dL). În cetoacidoza diabetică și coma hiperosmolară: glucozurie masivă (cazul prezentat: 10 g/L). Glucozurie semnificativă = > 100 mg/24h.

Conduită

Glucozuria nu mai este recomandată pentru automonitorizare (a fost înlocuită de glucometrul individual). Rămâne utilă în urgențe pentru orientare rapidă. Glucozurie în absența hiperglicemiei → suspectează glicozurie renală (prag renal scăzut).

Capcane: sarcina scade pragul renal de reabsorbție a glucozei → glucozurie posibilă la glicemii normale. Nu reflectă hipoglicemiile.

Corpi cetonici (sânge și urină)

Marker al cetogenezei; esențial în diagnosticul cetoacidozei diabetice.

Valori normale

Absenți în condiții normale

Modificări

Prezenți în cetoacidoza diabetică (T1DM cu deficit sever de insulină). Absenți în coma hiperosmolară (T2DM - insulina reziduală inhibă lipoliza). Acidul β-hidroxibutirat predomină în fazele inițiale ale cetoacidozei.

Conduită

Cetonurie pozitivă + glicemie crescută + pH scăzut → cetoacidoză diabetică, necesită spitalizare de urgență. Cetonurie absentă + glicemie > 600 mg/dL + osmolaritate crescută → comă hiperosmolară. Testul cu nitroprusiat de sodiu detectează acidul acetoacetic, dar nu detectează acidul β-hidroxibutirat (predominant în fazele inițiale).

Capcane: testul standard cu nitroprusiat poate subestima severitatea cetoacidozei în fazele inițiale, când β-hidroxibutiratul predomină față de acetoacetat.

pH sanguin și bicarbonat

Evaluarea echilibrului acido-bazic în urgențele metabolice diabetice.

Valori normale

pH: 7,37-7,44; bicarbonat: 20-25 mmol/L

Modificări

Cetoacidoză diabetică: pH < 7,25 (cazul prezentat: 7,04), bicarbonat scăzut (cazul prezentat: 6 mmol/L), pCO₂ scăzut (compensare respiratorie - respirație Kussmaul). Comă hiperosmolară: pH > 7,25, bicarbonat > 15 mEq/L (cazul prezentat: 22 mmol/L - normal). Acidoză lactică: pH < 7,25, lactat > 5 mEq/L (adesea > 7 mEq/L).

Conduită

pH < 7,25 + cetonemie → cetoacidoză diabetică, necesită insulină i.v., rehidratare, corecția K⁺ și eventual bicarbonat. pH normal + glicemie > 600 mg/dL + absența cetozei → comă hiperosmolară, tratament axat pe rehidratare masivă. pH < 7,25 + lactat > 5 mEq/L + absența cetozei → acidoză lactică (risc la metformin în insuficiența renală/hepatică/cardiacă).

Capcane: în cetoacidoză, pCO₂ scăzut (compensare respiratorie) poate masca severitatea acidozei metabolice dacă se interpretează izolat.

Potasiu seric

Monitorizarea diselectrolitemiei în urgențele metabolice diabetice.

Valori normale

3,5-5,0 mmol/L

Modificări

În cetoacidoza diabetică: hiperpotasemie inițială (cazul prezentat: 5,9 mmol/L) prin redistribuție intra-extracelulară (protonii intră în celule în schimbul K⁺) și scăderea eliminării renale din cauza deshidratării. Tratamentul cu insulină și rehidratarea duc rapid la hipopotasemie (K⁺ reintră în celule).

Conduită

K⁺ > 5,5 mmol/L la debut → nu se administrează K⁺ inițial, se monitorizează frecvent. K⁺ < 3,5 mmol/L → suplimentare obligatorie înainte de insulinoterapie (riscul de aritmii). Monitorizarea K⁺ este esențială pe tot parcursul tratamentului cetoacidozei.

Capcane: hiperpotasemia inițială din cetoacidoză maschează un deficit total de K⁺ al organismului - după corecția acidozei și rehidratare, K⁺ seric scade rapid.

Sodiu seric

Evaluarea deshidratării și osmolarității în urgențele metabolice.

Valori normale

135-145 mmol/L

Modificări

Cetoacidoză: hiponatremie (cazul prezentat: 129 mmol/L) prin pierderi urinare masive și diluție. Comă hiperosmolară: hipernatremie (cazul prezentat: 148 mmol/L) prin pierderi predominante de apă față de sodiu (diureză osmotică masivă).

Conduită

Osmolaritatea plasmatică se calculează: mOsm/L = 2([Na⁺] + [K⁺]) + [glucoză]/18 + [uree]/6. Osmolaritate > 320-330 mOsm/L + glicemie > 600 mg/dL → comă hiperosmolară. Osmolaritate > 350 mOsm/L → soluție NaCl 0,45% (hipotonă) pentru rehidratare.

Capcane: hiperglicemia severă produce pseudohiponatremie prin efect osmotic (glucoza atrage apa din celule în spațiul extracelular, diluând Na⁺). Sodiul corectat = Na⁺ măsurat + 1,6 mEq/L pentru fiecare 100 mg/dL glucoză peste 100 mg/dL.

Microalbuminuria (excreția urinară de albumină)

Marker precoce al nefropatiei diabetice; primul semn de afectare renală.

Valori normale

< 30 mg/24h (normal); microalbuminurie: 30-300 mg/24h

Modificări

Microalbuminurie (30-300 mg/24h) → stadiul BRD incipientă (nefropatie diabetică în stadiu mediu de severitate). > 300 mg/24h → proteinurie clinică (BRD clinică, formă severă). Precedată de o fază de hiperfiltrare glomerulară (RFG > 150 mL/min) asimptomatică.

Conduită

Microalbuminurie confirmată → inițierea tratamentului cu IECA (Captopril, Lisinopril, Ramipril) sau BRA (Candesartan, Losartan) pentru protecție renală și vasculară, indiferent de valorile tensionale. Controlul anual al excreției urinare de albumină este obligatoriu. Ținta tensională: < 130/80 mmHg.

Capcane: microalbuminuria poate fi tranzitor crescută în infecții urinare, efort fizic intens, febră sau decompensare cardiacă - necesită confirmare la 2-3 determinări.

Profil lipidic (colesterol total, LDL, HDL, trigliceride)

Evaluarea riscului cardiovascular și a dislipidemiei asociate diabetului.

Valori normale

Colesterol total < 5 mmol/L (190 mg/dL); LDL optim < 2,6 mmol/L (100 mg/dL); HDL 1-1,6 mmol/L (40-60 mg/dL); trigliceride < 1,7 mmol/L (150 mg/dL)

Modificări

În T2DM: trigliceride crescute (lipoliza accentuată → acizi grași liberi → sinteza hepatică de VLDL), LDL crescut, HDL scăzut (scăderea activității lipoprotein-lipazei, activată de insulină). Debut atipic de T2DM: TG > 300-1000 mg/dL. În T1DM: HDL poate fi crescut, dar subclasa HDL3 (protectoare) scade prin glicozilarea apoproteinelor.

Conduită

Ținte terapeutice: colesterol total ≤ 200 mg/dL, LDL ≤ 130 mg/dL, trigliceride ≤ 150 mg/dL. HDL ≤ 35 mg/dL și/sau TG ≥ 250 mg/dL → factori de risc pentru T2DM. Controlul dislipidemiei se verifică cel puțin anual. Tratamentul farmacologic se inițiază în funcție de riscul cardiovascular global.

Capcane: hDL crescut în T1DM nu conferă protecție antiaterosclerotică normală din cauza glicozilării apoproteinelor, care accelerează epurarea hepatică a particulelor HDL.

Creatinina serică și uree

Evaluarea funcției renale; monitorizarea nefropatiei diabetice și a deshidratării.

Valori normale

Creatinina: 20-107 µmol/L (0,23-1,20 mg/dL); uree: 2,5-6,5 mmol/L (16,2-39 mg/dL)

Modificări

Crescute în deshidratarea severă din cetoacidoză și coma hiperosmolară (cazul prezentat cetoacidoză: creatinină 1,6 mg/dL, uree 100 mg/dL; cazul comă hiperosmolară: creatinină 1,7 mg/dL, uree 210 mg/dL). Creșterea disproporționată a ureei față de creatinină sugerează catabolism proteic crescut (gluconeogeneză din aminoacizi) pe lângă deshidratare.

Conduită

Creatinina crescută la pacientul diabetic → evaluarea clearance-ului la creatinină, ajustarea dozelor medicamentelor (metformin contraindicat la clearance < 30 mL/min). Monitorizarea regulată a creatininei și potasiului la pacienții cu IECA/BRA. Atenție la substanțele de contrast i.v. și medicamentele nefrotoxice.

Capcane: creatinina poate subestima gradul de afectare renală la pacienții cu masă musculară redusă (vârstnici, cahetici). Urea este influențată și de aportul proteic și de catabolismul proteic crescut din diabetul dezechilibrat.

Lactat plasmatic

Marker al acidozei lactice; complicație rară dar severă a diabetului.

Valori normale

0,7-1,8 mmol/L (6-16 mg/dL)

Modificări

Acidoză lactică: lactat > 5 mEq/L (adesea > 7 mEq/L) cu pH < 7,25. Apare în contextul hipoperfuziei tisulare sau al tratamentului cu biguanide (metformin) la pacienți cu insuficiență renală, hepatică, cardiacă sau respiratorie.

Conduită

Lactat > 5 mEq/L + pH < 7,25 + absența cetozei + absența hiperglicemiei severe → acidoză lactică. Tratament: bicarbonat de sodiu (până la 2000 mL/zi soluție izotonă) sau THAM, oxigenoterapie, combaterea colapsului. Metformin este contraindicat în insuficiența renală (clearance < 30 mL/min), hepatică, cardiacă sau respiratorie.

Capcane: halena acetonică lipsește în acidoza lactică (spre deosebire de cetoacidoză). Lactat crescut poate apărea și în hipoperfuzie tisulară de orice cauză, nu doar în contextul diabetului.

03.De memorat

Pattern-uri cheie 8 discriminatori

Glicemie à jeun ≥ 126 mg/dL (plasmă venoasă)

diabet zaharat (confirmat la 2 determinări)

HbA1c ≥ 6,5%

diabet zaharat | HbA1c < 7% = control glicemic bun

Glicemie > 600 mg/dL + pH normal + absența cetozei + osmolaritate > 320 mOsm/L

comă hiperosmolară

Glicemie crescută + pH < 7,25 + bicarbonat scăzut + cetonemie

cetoacidoză diabetică

Lactat > 5 mEq/L + pH < 7,25 + absența cetozei

acidoză lactică (risc metformin)

Microalbuminurie 30-300 mg/24h

nefropatie diabetică incipientă → inițierea IECA/BRA

Peptidul C scăzut + fenotip T2DM

suspectează LADA → dozare anticorpi anti-GAD

TG > 250 mg/dL + HDL ≤ 35 mg/dL

factori de risc pentru T2DM / sindrom metabolic

Starea de toleranță la glucoză	Nivelul glicemiei (mg/dl)*
	Sânge venos total		Plasmă venoasă
	a jeun	2 h după 75 g glucoză oral	a jeun	2 h după 75 g glucoză oral
Normală	< 100	< 120	< 110***	< 140
IFG**	100-109	< 120	110-125	< 140
IGT**	<110	≥ 120, dar < 180	< 126	≥ 140, dar < 200
Diabet	≥ 110	≥ 180	≥ 126	≥ 200

—		0 h		1 h		2 h		3 h
—		mg/dl	mmol/l	mg/dl	mmol/l	mg/dl	mmol/l	mg/dl	mmol/l
ADA	100 g	≥ 95	≥ 5,3	≥ 180	≥ 10	≥ 155	≥ 8,6	≥ 140	≥ 7,8
OMS	75 g	≥ 126	≥ 7			≥ 140	≥ 7,8
EASD	75 g	≥ 108	≥ 6			≥ 160	≥ 9

Tipul 1 (distrugere β-celulară, de obicei conducând la deficit absolut de insulină)AutoimunIdiopatic
Tipul 2 (variind de la o predominantă a insulinorezistenței, asociată cu deficit relativ de secreție de insulină, până la un deficit predominant de secreție insulinică, asociat cu insulinorezistență)
Alte tipuri specifice	Diabet indus prin medicamente sau substanțe chimice
Defecte genetice ale funcției β-celulare	Acid nicotinic
Cromozom 20 (HNF 4α): MODY 1	Glucocorticoizi
Cromozom 7 (glucokinază): MODY 2	Interferon α
Cromozom 12 (HNF 1α): MODY 3	Hormoni tiroidieni
Cromozom 13 (IPF-1): MODY 4	Tiazide
Cromozom 17 (HNF 1β): MODY 5	Pentamidina
Mutații ale genei NEURO D1/BETA2:	Vacor
MODY 6	Agoniști α-adrenergici și β-adrenergici
DNA mitocondrial: mutație 3243	Blocant receptori β-adrenergic
Altele	Infectii
Defecte genetice ale acțiunii insulinei	Rubeola congenitală
Rezistența la insulină tip A	Citomegalovirus
Leprechaunism	Coksackie B4
Sindromul Rabson-Mendenhall	Urlan
Diabetul lipoatrofic	Altele
Altele	Forme rare induse imun
Boli ale pancreasului exocrin	Sindromul Stiff-man („omul rigid“ sau „înțepenit“)
Pancreatopatia fibrocalculosaă	Anticorpi antireceptori la insulină
Pancreatita	Sindroame genetice asociate uneori cu diabet
Traumatisme/pancreatectomie	Sindrom Down
Fibroza chistică	Ataxia Fiedreich
Hemocromatoza	Coreea Huntington
Altele	Sindrom Klinefelter
Endocrinopatii	Sindrom Lawrence-Moon-Biedel
Sindrom Cushing	Porfiria
Acromegalie	Sindrom Prader-Willi
Feocromocitom	Sindrom Turner
Glucagonom	Sindrom Wolfram
Hipertiroidism	Distrofia miotonica
Somatostatinom
Sindrom Crohn

Forma	Manifestările clinice
Diabet zaharat, forma ușoară	Fără complicații micro- și macrovasculare
Diabet zaharat, grad de severitate mediu	Retinopatie neproliferativă Nefropatie diabetică în stadiul microalbuminuriei Polineuropatie diabetică
Diabet zaharat, forma severă	Retinopatie diabetică preproliferativă și proliferativă Nefropatie diabetică în stadiul proteinuriei și al insuficienței renale cronice Polineuropatie autonomă Macroangiopatii: cardioscleroză postinfarctică insuficiență cardiacă accident cerebrovascular afectarea ocluzivă a vaselor membrelor inferioare.

Fenotip	%
Tipul 2 de diabet supraponderal	69%
Tipul 2 de diabet normoponderal	10%
Tipul 1 de diabet cu instalare rapidă	6%
Tipul 1 de diabet cu instalare lentă (LADA)	9%
Tipurile MODY	2%
Diabetul secundar pancreatic	1%
Diabetul secundar ne-pancreatic	0,5%
Diabetul gestațional	0,5%

Simptome	Manifestări clinice
Debut	Lent
Simptome majore ale diabetului (slab exprimate)	Poliurie Polidipsie Polifagie Pierdere ponderală
Simptome nespecifice	Slăbiciune generală Astenie Fatigabilitate Obezitate
Manifestări cutanate	Prurit cutanat Furunculoză Candidoză Epidermofitie plantară Xantelasme Necrobioză lipoidă
Manifestări ale tractului digestiv	Carie dentară Paradontoză, gingivită, stomatită Steatoză hepatică

Simptome	Semne
I. Somatice	I. Somatice
dureri în membre	reflexe OT absente: rotulian, achilean, stilordial, bicipital
parestezii în membre	hiperestezie cutanată
crampe în membre	graf-kinestezie
furnicături în membre	hiposensibilitate la rece
astenie musculară	atrofii musculare
altele	pareză
II. Vegetative	II. Vegetative
gură uscată	sudorație gustativă
tulburări de deglutiție	golire gastrică întârziată
gastropareză	sudorație excesivă în jumătatea superioară a corpului
disfuncție biliară	anhidroză în jumătatea inferioară a corpului (piele uscată)
diaree nocturnă	tulburări trofice cutanate
vezică neurogenă	modificări cutanate de origine vasculară (edeme, culoare, temperatură)
impotentă	hipotensiune ortostatică
ejaculare retrogradă	tahicardie constantă
tulburări menstruale	bradicardizare în inspir
absența durerilor viscerale	tahicardizare în ortostatism
cardiopatie ischemică	reflex pupilar afectat
nedureroasă
hipoglicemie asimptomatică

Controlul glicemiei	Automonitorizarea glicemiei: educație individuală și evaluarea continuă pentru atingerea țintelor glicemice individualeFrecvența de testare: cea necesară pentru atingerea țintelor tratamentului, în general de minimum două ori pe ziÎnregistrările glicemiei: păstrate de participant; rezultatele verificate la fiecare vizită și comparate cu memoria glucometruluiVerificarea datelor: tendințe/modele glicemice identificate; colaborarea cu medicul curant pentru modificarea tratamentuluiTratament: strategii individualizate pentru atingerea țintelor
Educația nutrițională	Greutate: măsurată la fiecare vizităTratament: program de dietă individualizată pentru atingerea țintelor nutriționale și ponderaleControl de rutină: conținut, cantitate și orar al meselor; modificări sau ajustări în funcție de necesități
Exercițiul fizic	Controlul activității fizice: cel puțin de 4 ori pe anTestarea intensității exercițiului: în funcție de necesități/posibilitățiPlanul de exerciții: în funcție de tipul de activitate și intensitatea preferată; creștere pe măsura toleranței pacientului
Îngrijirea piciorului	Inspectie/examinare vizuală: cel puțin de 4 ori pe anEducație: autoinspectie zilnică și tratament preventivTrimiteri la specialist: în funcție de necesități
Monitorizarea progresului	Foile de înregistrare: realizate pentru a asigura respectarea de către participant a indicațiilor (controlul vizitelor medicale, măsurători fizice, rezultate de laborator, valori glicemice, tratament, alte probleme)Susținerea socială: familia/persoanele apropiate, încurajate să participe la vizitele medicale și alte evenimenteComunicarea: personal bilingv și materiale tipărite în limba maternă utilizate la nevoieAprecierea pe parcurs a autologrijirii: educația diabetului, informații nutriționale, indicații privind exercițiul fizic, suport psiho-social și resurse de asistență socială
Prevenirea/tratamentul retinopatiei	Examen retinian și/sau fotografii retiniene: cel puțin anualUrmărire oftalmologică: trimitere la un oftalmolog; obținerea rezultatelor și trimiterea lor la medicul curant
Prevenirea/tratamentul nefropatiei	Eliminarea urinară de albumină: testată cel puțin anualRezultate: rezultatele anormale discutate și notificate medicului curantPrevenire/tratament: optimizarea glicemiei și a tensiunii arteriale; inițierea tratamentului cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
Controlul tensiunii arteriale	Măsurarea tensiunii arteriale: la fiecare vizităȚinta: ≤ 135/85 mmHg; control mai frecvent și tratament dacă valorile sunt mai mariTratament: modificări în dietă și exercițiu fizic, controlul greutății, tratament farmacologic
Controlul dislipidemiei	Verificare à jour: cel puțin anualȚinta: colesterol total ≤ 200 mg/dl, LDL ≤ 130 mg/dl, trigliceride ≤ 150 mg/dlTratament: modificări în dietă și exercițiu fizic; tratament farmacologic în funcție de necesități
Prevenirea/tratamentul bolii cardiovasculare	Verificarea factorilor de risc: cel puțin anualOprirea fumatului: încurajată; trimitere la programe comunitareControlul greutății: încurajat; trimitere la programe sau consiliere nutrițională comunitarăAspirină și tratament de înlocuire hormonală: inițiat în funcție de necesități

Alimente cu conținut glucidic mare, interzise diabeticului	100%
Zahăr	80%
Bomboane, siropuri	75%
Biscuiți, prăjituri de cofetărie	70%
Smochine, stafide, curmale uscate, dulcețuri	65%
Prune uscate, gem de prune, marmeladă	55%
Lapte condensat, îndulcit
Alimente cu conținut glucidic mediu, permise limitat diabeticului	50%
Pâine albă	45%
Pâine graham	20%
Cartofi, orez*, paste făinoase, fasole boabe	10-20%
Fructele proaspete, sucurile de fructe
Alimente permise pacientului diabetic	10%
Morcovi, țelină, sfeclă, ceapă uscată	5%
Roșii, salată, ardei, varză, vinete, praz, conopidă, dovlecel etc.
Lapte și derivate	4%
Carne, pește și derivatele lor	2%

Prevenția primară – prevenirea apariției DZ
Tipul 1 de diabet	Tipul 2 de diabet
Promovarea hrănirii copilului la sânEvitarea bolilor infecțioase cu un potențial diabetogen.Evitarea substanțelor toxice care acționează nociv asupra pancreasului (nitrați, coloranți, conservanți etc.)	Controlul greutății corporalePromovarea activității fiziceDiete bogate în fibre și sărace în grăsimi
Prevenția secundară (pentru ambele tipuri de diabet) prevenirea apariției complicațiilor
Diagnosticul precoce Controlul glicemiei, HbA1c Controlul factorilor de risc vascular (obezitate, dislipidemie, hipertensiune) Evitarea fumatului Detectarea complicațiilor cronice în stadiul subclinic
Prevenția terțiară (pentru ambele tipuri de diabet)

Diabetul zaharat (adult)

01.Definiție și fiziopatologie

02.Clasificarea diabetului zaharat

03.Epidemiologie și factori de risc

04.Manifestări clinice și diagnostic

05.Complicații acute

Cetoacidoza diabetică severă („coma diabetică”)

Hipoglicemia

Coma hiperosmolară (fără cetoacidoză)

Acidoza lactică

06.Complicații cronice

Piciorul diabetic

Retinopatia diabetică

Nefropatia diabetică

Neuropatia diabetică

07.Tratament: Dietă și stil de viață

08.Tratament medicamentos oral

Sulfonilureice

Biguanide (Metformin)

Tiazolidindione (Glitazone)

Inhibitori de alfa-glucozidază (Acarboza)

Reglatori prandiali (Glinide)

09.Tratament insulinic

10.Profilaxie și rolul medicului de familie

11.Divergențe

1. Tratamentul neuropatiei diabetice dureroase

2. Tratamentul nefropatiei diabetice

3. Ținta LDL-colesterol la diabetici

4. Algoritmul de tratament oral T2DM

5. Vârsta de debut a screening-ului

6. Contraindicația metforminului în insuficiența renală

Sinteză

01.Sulfonilureice - secretagoge insulinice4 medicamente

02.Biguanide - insulinosensibilizatoare și reducătoare ale producției hepatice de glucoză2 medicamente

03.Tiazolidindione (Glitazone) - insulinosensibilizatoare PPARγ2 medicamente

04.Inhibitori de alfa-glucozidază - reducători ai absorbției glucidelor1 medicament

05.Reglatori prandiali (Glinide) - secretagoge cu acțiune rapidă2 medicamente

06.Insuline - terapie de substituție insulinică1 medicament

07.IECA - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (nefroprotecție)3 medicamente

08.BRA - blocanți ai receptorilor de angiotensină (nefroprotecție)2 medicamente

09.AINS și inhibitori COX-2 - tratamentul neuropatiei diabetice hiperalgice4 medicamente

10.Vitaminoterapie - tratamentul neuropatiei diabetice hipoalgice1 medicament

11.Alcalinizante - tratamentul acidozei lactice1 medicament

12.Măsuri non-farmacologice și greșeli de evitat

01.De ce se modifică analizele

02.Analizele de laborator14 analize

03.De memorat

Semiologie pentru această lecție