Depresia este o afecțiune extrem de frecventă în asistența primară, adesea mascată de comorbidități somatice cronice. Recunoașterea rapidă a simptomelor și evaluarea riscului suicidar sunt esențiale pentru inițierea tratamentului adecvat și prevenirea complicațiilor fatale.
Depresia apare atunci când o persoană experimentează o stare excesivă de frustrare care depășește capacitatea de adaptare. Fiziopatologic, rezultatul este o relație anormală receptor-neurotransmițător la nivelul sinapsei, în principal în sistemul limbic al cortexului. Sunt implicate monoaminele (serotonina și norepinefrina), dar și dopamina. În depresie apare afectarea sintezei neurotransmițătorilor și creșterea degradării acestora.
Antidepresivele cresc sensibilitatea receptorilor postsinaptici și scad sensibilitatea celor presinaptici. Ele își exercită acțiunea prin blocarea captării neurotransmițătorilor, determinând astfel creșterea disponibilității acestora în fanta sinaptică.
Apariția depresiei este influențată de o serie de factori predispozanți și precipitanți. Sexul feminin prezintă un risc mai crescut. Un rol important îl are istoricul familial de depresie, suicid, alcoolism sau abuz de substanțe. Depresia poate fi declanșată de situații de stres, evenimente negative ale vieții sau anumite perioade specifice: adolescența, vârsta înaintată sau ieșirea la pensie.
Tabloul clinic include dispoziție tristă, iritabilitate, disperare și anhedonie (pierderea interesului pentru activitățile curente). Se asociază tulburări ale somnului (insomnie sau hipersomnie cu trezire devreme), scădere ponderală, sentimente de vinovăție și scăderea libidoului. Aspectul pacientului este caracteristic: extrem de trist, evită contactul vizual, are postura adusă de spate și este monosilabic.
Diagnosticul necesită prezența a cel puțin 5 semne sau simptome, manifestate zilnic, timp de cel puțin 2 săptămâni.
Chestionarea asupra ideilor de suicid este obligatorie. Prezența acestor gânduri impune consult psihiatric obligatoriu. Necooperarea pacientului, izolarea sau tendința suicidară necesită internare.
Un pacient de 45 de ani se prezintă cu insomnie, scădere ponderală și lipsa interesului pentru activitățile zilnice de aproximativ 3 săptămâni. În timpul interviului, evită contactul vizual și răspunde monosilabic. Care este atitudinea obligatorie în evaluarea acestui pacient?
Diagnosticul diferențial include boli cerebrale organice, afecțiuni endocrine (hipotiroidie, hipertiroidie, diabet zaharat) și insuficiențe de organ (hepatică, renală). Trebuie excluse sindromul de oboseală cronică, deficitele vitaminice și reacțiile adverse la medicamente. De asemenea, se va investiga consumul de alcool, toxicomania sau întreruperea bruscă a unor substanțe (cocaină, marijuana).
Bolile medicale grave pot mima depresia cauzând modificări ale tonusului, somnului și apetitului. Diferența cheie este că afecțiunile somatice nu determină pacientul să se simtă vinovat, sentimentul de culpabilitate și autoacuzare fiind specific depresiei.
O pacientă de 60 de ani, recent diagnosticată cu hipotiroidie severă, prezintă astenie marcată, hipersomnie și iritabilitate. Familia este îngrijorată că ar putea avea depresie. Care element clinic ar înclina balanța spre diagnosticul de depresie majoră în detrimentul simptomelor somatice?
Tratamentul combină psihoterapia cu medicația antidepresivă. Terapia cognitivă este cea mai eficientă pentru procesele negative de gândire, în timp ce psihoterapia de suport ajută la mobilizarea pacientului. În depresia ușoară sau moderată, tratamentul psihologic poate fi singura intervenție necesară.
Pacienții trebuie să înțeleagă că depresia reprezintă o alterare biochimică cerebrală, nu o slăbiciune personală. Medicația antidepresivă nu este excitantă artificial, ci restabilește echilibrul normal al neurotransmițătorilor. Efectul terapeutic scontat apare abia după 2-4 săptămâni de administrare constantă.
Există mai multe clase de antidepresive, aproape toate la fel de eficiente, selecția făcându-se în funcție de profilul reacțiilor adverse. Răspunsul poate fi inexistent la un preparat, dar favorabil la altul din aceeași clasă. Odată stabilit medicamentul adecvat și doza optimă, ameliorarea bolii este aproape garantată.
| Clasa | Reprezentanți | Administrare și Doze | Reacții adverse și particularități |
|---|---|---|---|
| Triciclice / Tetraciclice | Amitriptilina, Doxepin, Clomipramina, Maprotilina | Doza medie: 225 mg/zi (inițiere cu 75 mg). Preferabil înainte de culcare. | Efecte anticolinergice (uscăciunea gurii, retenție urinară), hipotensiune ortostatică. Efect letal în supradoză. |
| ISRS (Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei) | Fluoxetin, Sertralina, Paroxetin | Administrare dimineața în doză unică. Timp de înjumătățire lung. | Anxietate, tremor, cefalee, tulburări GI. Sigure în supradoză. Nu se dau la vârstnici dacă există alternative (ex: mianserinum). |
Monitorizarea se face la 2 săptămâni de la inițiere (când ameliorarea este de obicei nesemnificativă) și la 4 săptămâni (când trebuie să apară răspunsul clinic evident). Ulterior, evoluția se urmărește la 3 luni. Durata totală a tratamentului este de 6 luni - 2 ani, fiind prelungită la pacienții tineri sau cu istoric familial de depresie.
Un tânăr de 30 de ani începe tratamentul cu Sertralină pentru un episod depresiv major. După o săptămână, revine la cabinet plângându-se că nu simte nicio ameliorare a dispoziției. Ce îi veți comunica pacientului?
Managementul depresiei a evoluat semnificativ în ultimii ani, punând un accent mult mai mare pe siguranța tratamentului și pe abordările psihoterapeutice stratificate. Ghidurile actuale, precum NICE NG222, aduc actualizări importante privind prima linie de tratament și durata terapiei de întreținere comparativ cu sursele clasice.
Alegerea primului antidepresiv se bazează astăzi în primul rând pe siguranță, în special în contextul riscului de supradozaj intenționat la pacienții depresivi. Sursă: NICE NG222
Prevenirea recăderilor este un obiectiv major în tratamentul depresiei, iar durata terapiei se adaptează strict în funcție de numărul episoadelor anterioare. Sursă: NICE / WFSBP
Vârstnicii sunt o populație vulnerabilă la efectele adverse ale medicației psihotrope, în special la efectele anticolinergice și sedare induse de triciclice și tetraciclice. Sursă: NICE NG222
Psihoterapia este o componentă esențială, dar ghidurile moderne propun o abordare în trepte (stepped-care) adaptată severității episodului. Sursă: NICE NG222
În concluzie, practica actuală se îndepărtează de utilizarea triciclicelor și standardizează abordarea depresiei astfel:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Depresia unipolară are episoade exclusiv depresive, în timp ce afecțiunea bipolară alternează faza depresivă cu mania.
Cel puțin 5 semne sau simptome, manifestate zilnic, timp de cel puțin 2 săptămâni.
Prezența sentimentelor de vinovăție și autoacuzare (specifice depresiei, absente în bolile somatice).
După 2-4 săptămâni de administrare constantă.
Consult psihiatric obligatoriu și internare dacă pacientul este necooperant sau izolat.
Între 6 luni și 2 ani, fiind prelungit la tineri sau cu istoric familial de depresie.