Infecțiile tractului urinar sunt printre cele mai frecvente patologii întâlnite în cabinetul medicului de familie, iar diagnosticul rapid și tratamentul corect previn complicații grave precum pielonefrita. În contextul creșterii alarmante a rezistenței la antibiotice, stewardship-ul antimicrobian — în special evitarea tratării bacteriuriei asimptomatice la vârstnici și diabetici — a devenit o responsabilitate majoră în practica zilnică.
Infecția tractului urinar (ITU) reprezintă prezența a cel puțin 10⁵ germeni/ml urină din jetul urinar mijlociu (bacteriurie semnificativă). La pacienții simptomatici, prezența a 10² germeni/ml urină la femei și 10³ germeni/ml urină la bărbați poate semnifica infecția. În probele obținute prin aspirație suprapubiană sau cateterizare, 10²-10⁴ germeni/ml urină indică infecția. Bacteriuria asimptomatică reprezintă colonizarea bacteriană fără simptome.
Evolutiv, ITU pot fi acute sau cronice. Topografic, se împart în infecții ale tractului urinar inferior și ale tractului urinar superior (evoluție mai gravă). Infecția se poate dezvolta pe un tract urinar normal (ITU necomplicate) sau pe un tract cu anomalii funcționale/anatomice (ITU complicate), unde rezolvarea anomaliei este necesară pentru succesul terapiei.
Prezența disuriei, senzației de micțiune imperioasă și polakiuriei, dar fără bacteriurie semnificativă.
O pacientă de 28 de ani se prezintă cu disurie, polakiurie și senzație de micțiune imperioasă. Urocultura sa este negativă (< 10² UFC/ml). Cum se numește acest tablou clinic?
Cei mai frecvenți agenți sunt bacilii gram-negativi. Aproximativ 80% dintre ITU sunt determinate de Escherichia coli. Alți bacili gram-negativi implicați sunt Proteus, Klebsiella, Enterobacter și Pseudomonas. Dintre cocii gram-pozitivi, Staphylococcus saprophyticus este răspunzător de 10-15% dintre ITU la femeile tinere.
Femeile cu sindrom uretral acut și piurie pot prezenta în cultură 10²-10⁴ germeni (E. coli, S. saprophyticus, Klebsiella, Proteus) sau au uroculturi negative, caz în care agenții incriminați sunt Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, virusul herpes simplex sau Ureaplasma urealyticum.
| Infecții ale tractului urinar inferior | Germeni |
|---|---|
| Bacteriuria asimptomatică | Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococci de grup B., Enterococcus, Stafilococci coagulazo-negativi |
| Uretrite | Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas spp., Escherichia coli uropatogenă, adenovirusuri, herpes simplex |
| Cistite | Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus spp. Klebsiella spp |
| Prostatite | Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp Corynebacterium spp., Chlamydia trachomatis, Enterococci Ureaplasma urealyticum |
Bacteriile pot coloniza tractul urinar pe trei căi: calea ascendentă (peste 90% dintre ITU, favorizată la femei de uretra scurtă), calea hematogenă (mai rară, secundară unor focare primare cu Staphylococcus aureus, Candida, Salmonella, Mycobacterium tuberculosis) și calea limfatică (invazie directă din organele vecine, ex. peritonită).
Agenții uropatogeni prezintă factori de virulență ce permit ascensiunea. Pentru E. coli, aceștia includ: antigenele O, K, H, aderența la celulele uroepiteliale (fimbriile, pilul P), rezistența la activitatea bactericidă a serului și producția de polipeptide citotoxice.
| Localizare | Afecțiune |
|---|---|
| Oriunde la nivel TU | LitiazăCorpi străini |
| Rinichi | Rinichi atroficRinichi polichisticNecroză papilarăChist renal |
| Ureter | Duplicarea ureteruluiUreterul ectopicReflux vezico-uretral |
| Vezica urinară | ChistAbces perivezical |
| Prostată | Adenom de prostată |
| Uretră | Diverticul uretral |
Calea ascendentă este responsabilă pentru peste 90% din infecțiile tractului urinar. Care dintre următorii factori de virulență permite bacteriei E. coli să adere la celulele uroepiteliale și să reziste fluxului urinar?
Diagnosticul clinic se stabilește pe baza simptomelor: disurie (la debutul micțiunii), polakiurie, micțiuni imperioase, durere suprapubiană și urină tulbure. Examenul fizic general și local genital se recomandă dacă apar: durere lombară, febră, istoric de boli renale sau ITU recurente.
La femeie, diagnosticul de ITU necomplicată poate fi stabilit fără urocultură, folosind „dipstick”-ul. Prezența nitriților crește probabilitatea infecției de 5 ori, prezența esterazelor leucocitare de 1,5 ori, iar pozitivarea ambelor teste crește probabilitatea de peste 7 ori.
Păstrarea la frigider (>24h) determină înmulțirea bacteriilor și rezultate fals pozitive pentru nitriți. Păstrarea la temperatura camerei (>2h) determină leucocitoliză și rezultate fals negative pentru leucocite.
Un pH urinar alcalin în prezența sindromului cistitic sugerează infecția cu germeni ureazoformatori (ex. Proteus) sau prezența litiazei urinare.
Bacteriuria asimptomatică (definită de IDSA ca 2 uroculturi ≥ 10⁵ cfu/ml la femei și o singură determinare la bărbați) are prevalență crescută la vârstnici, diabetici și purtători de cateter. Nu se tratează cu antibiotice, cu excepția gravidelor (risc de întârziere a creșterii fetale) și înaintea intervențiilor instrumentale urologice.
La evaluarea unei paciente de 65 de ani cu simptome urinare, efectuați un sumar de urină cu bandeleta reactivă (dipstick). Care dintre următoarele afirmații despre acest test este corectă?
În ITU joase necomplicate la femei, tratamentul cu doză unică, de 3 zile sau de 7 zile este suficient. Nu sunt necesare uroculturi de control, dar trebuie corectați factorii favorizanți. La copil, rata de recurență e de 50%, necesitând uroculturi de control.
La femeia gravidă, tratamentul durează 7 zile, folosind Amoxicilină, Ampicilină sau cefalosporine.
Pentru uretrită, ghidul BASHH recomandă Ceftriaxonă 500 mg i.m. doză unică asociată cu Azitromicină 1 g p.o. doză unică. Chinolonele sunt o alternativă, dar sunt contraindicate la gravide și sub 18 ani. Femeile cu sindrom uretral acut (uroculturi negative, fără piurie) se tratează cu Doxiciclină 100 mg × 2/zi, timp de 7 zile (suspiciune de Chlamydia).
Se folosește terapia prelungită de supresie: Cotrimoxazol 1/2 tabletă × 3/săptămână, timp de 6-12 luni. Dacă infecția este legată de activitatea sexuală, se recomandă profilaxie postcoitală cu Nitrofurantoin 50 mg sau Trimetoprim 100 mg. Cea mai frecventă cauză de persistență este litiaza renală, impunând îndepărtarea calculului.
Se manifestă prin debut brusc, febră > 39,5°C, frisoane, greață, vărsături și dureri lombare. Paraclinic se constată leucocitoză cu neutrofilie, leucociturie, cilindri leucocitari, hematurie microscopică și uroculturi pozitive, de obicei fără retenție azotată.
Tratamentul ITU înalte necomplicate se realizează în ambulatoriu. Se inițiază cu antibiotice injectabile: cefalosporine de generația a III-a sau aminoglicozid. După 24-48 de ore de afebrilitate, se continuă cu terapie orală (sulfamide, Amoxicilină, Ciprofloxacin, cefalosporine) pentru o perioadă de cel puțin 2 săptămâni.
O pacientă însărcinată în 16 săptămâni efectuează o urocultură de rutină care relevă prezența E. coli > 10⁵ UFC/ml. Ea nu prezintă disurie, febră sau dureri lombare. Care este conduita corectă?
Deși principiile generale de diagnostic și tratament din sursele de examen rămân valabile, ghidurile internaționale recente aduc nuanțări importante. Recomandările ACP 2021 și IDSA 2019 pun un accent major pe stewardship-ul antimicrobian, reducând duratele de tratament și restrângând indicațiile terapeutice pentru a combate rezistența.
Cartea recomandă o durată prelungită de tratament pentru toate ITU înalte. Ghidurile moderne de stewardship antibiotic încurajează scurtarea curelor pentru a limita rezistența. Sursă: ACP 2021
Managementul uretritei este într-o continuă adaptare din cauza rezistenței în creștere a Mycoplasma genitalium și a gonococului la macrolide și cefalosporine. Sursă: BASHH 2026
Deși cartea menționează corect că bacteriuria asimptomatică nu se tratează în general, practica clinică a arătat o tendință de supratratament la anumite categorii vulnerabile. Sursă: IDSA 2019
Principalele actualizări din ghidurile internaționale se concentrează pe utilizarea rațională a antibioticelor:
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
10² germeni/ml urină.
Escherichia coli (aprox. 80% din cazuri).
Infecție cu germeni ureazoformatori (ex. Proteus) sau prezența litiazei urinare.
Gravidele și pacienții înaintea intervențiilor instrumentale urologice.
7 zile (folosind Amoxicilină, Ampicilină sau cefalosporine).
Identificarea aceluiași agent microbian în decurs de 2 săptămâni de la oprirea tratamentului.