Astmul este cea mai frecventă boală cronică pediatrică, afectând peste 12% dintre adolescenți. Recunoașterea precoce a fenotipurilor de wheezing și aplicarea indexului de predicție (API) permit inițierea rapidă a tratamentului. Managementul corect în trepte previne exacerbările amenințătoare de viață și asigură o dezvoltare pulmonară normală până la vârsta adultă.
Astmul este o boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii care asociază o hiperreactivitate bronșică preexistentă. Se manifestă prin episoade bronhobstructive (tuse, dispnee expiratorie, wheezing) care, netratate corect, pot conduce la insuficiență respiratorie de tip bronhobstructiv. Este cea mai frecventă boală cronică pediatrică, cu o prevalență de 12,6% la grupa 13-14 ani.
Indexul de predicție a astmului (API) (Castro Rodriguez) este un instrument neinvaziv care prezice dezvoltarea astmului. Un scor pozitiv la copiii sub 3 ani se corelează cu un risc de 77% de a dezvolta astm la vârsta școlară (6-13 ani), în timp ce un scor negativ scade riscul la sub 3%.
| Criterii majore | Criterii minore |
|---|---|
| Părinte cu astm bronșic (diagnosticat de specialist) | Rinită alergică (diagnosticată de specialist la vârsta de 2-3 ani) |
| Dermatită atopică (eczemă) (diagnosticată de specialist la vârsta de 2-3 ani) |
|
Diagnosticul trebuie luat în calcul în prezența episoadelor recurente de wheezing, tusei nocturne persistente sau dificultăților în respirație. Acestea sunt relevante dacă se agravează noaptea sau la efort fizic, au caracter sezonier sau sunt declanșate de expunerea la alergeni (mucegai, fum de țigară, praf, polen, păr de animale), stări emoționale sau medicamente (ex. aspirină). Se adaugă istoricul de atopie și reversibilitatea rapidă după beta2-agoniști inhalatori.
Înainte de efectuarea spirometriei cu testarea reversibilității, pacientul NU trebuie să primească bronhodilatator de tip SABA cu cel puțin 4 ore înainte, iar dacă utilizează o combinație CSI + LABA, cu cel puțin 24 de ore înainte.
Un pacient de 10 ani cu suspiciune de astm este programat pentru spirometrie cu testare de reversibilitate. Utilizează o combinație fixă de corticosteroid inhalator (CSI) și beta2-agonist cu durată lungă de acțiune (LABA). Când trebuie oprită această medicație înaintea testării?
Clinic se descrie un sindrom funcțional respirator de tip bronhobstructiv (tuse frecvent nocturnă, dispnee expiratorie, wheezing) și un sindrom fizic pulmonar caracterizat prin: excursii toracice diminuate, torace fixat în expir, hiperinflat („bombat”), hipersonor, cu murmur vezicular diminuat difuz și raluri sibilante diseminate. Frecvent se asociază cu rinită/conjunctivită alergică sau eczemă atopică.
| Formă clinică | Caracteristici diagnostice |
|---|---|
| Astm – varianta tuse cronică nocturnă | Apare la copii miciTusea nu este productivăObiectivate de spirometrie/peakflowmetrieRemisia simptomelor după terapia antiastmatică specifică |
| Astmul alergic | Mai frecvent la copilul mareAntecedente familiale de atopieAnamnestic: dermatită atopică, rinită alergicăNiveluri crescute de IgESpută indusă = inflamație de tip eosinofilicFactori declanșatori (polen, acarieni, mucegai) |
| Astmul non-alergic | Nu au manifestări alergice asociateSputa indusă conține fie neutrofile, fie eosinofile, fie este paucigranulociticăRăspunsul la CSI este mai scăzut |
| Astmul de efort | Declanșat de efortul susținut timp de 3-5 minuteCriza durează de la 10-15 min până la 6-10 oreTestul de provocare la efort (scăderea FEV1 cu 10%)Răspuns pozitiv la proba terapeutică cu medicamente specifice |
| Astmul la aspirină | Criza astmatică declanșată de antiinflamatoare nesteroidiene |
Spectrul diagnosticului diferențial este larg și include patologii ORL (rinită alergică/cronică, sinuzită, hipertrofie adenoidiană/amigdaliană), obstrucții mecanice (corp străin intranazal sau traheobronșic, compresiuni tumorale/vasculare), anomalii structurale (laringotraheobronhomalacie, disfuncție de corzi vocale) și patologii pulmonare sau sistemice (bronșită cronică prin fumat pasiv, displazie bronhopulmonară, reflux gastroesofagian, bronșiolită, fibroză chistică, deficite imune, tuberculoză, pneumonie, edem pulmonar sau tuse indusă medicamentos, ex. IECA).
Astmul prezintă o variabilitate crescută a severității. Aprecierea gradului se face pe baza criteriilor clinice, a necesarului de medicamente și a măsurării PEF sau FEV1 (pentru obiectivarea gradului obstrucției bronșice). Nivelul terapeutic se ajustează (crește sau scade) în funcție de această încadrare.
| Intermitent | Persistent | |||
|---|---|---|---|---|
| Ușor | Moderat | Sever | ||
| Simptome | < 1 /săpt | ≥ 1/săpt, dar < 1/zi | Zilnic | Zilnic |
| Exacerbări | Scurte | Pot afecta activitatea și somnul | Pot afecta activitatea și somnul | Frecvente |
| Simptome nocturne | ≤ 2 /lună | > 2/lună | > 1/săptămână | Frecvente |
| Consum de beta2 agonist | Ocazional | ocazional | zilnic | zilnic |
| Limitarea activităților fizice | nu | nu | nu | DA |
| FEV1 sau PEF | ≥ 80% prezis | ≥ 80% prezis | 60-80% prezis | ≤60% prezis |
| Variabilitatea FEV1 sau PEF | < 20% | 20-30% | >30% | >30% |
Managementul pe termen lung implică evaluarea severității (doar la evaluarea inițială), monitorizarea controlului bolii (bine controlat, parțial controlat, necontrolat) și educarea pacientului/familiei privind tehnica de administrare inhalatorie și curățarea spacer-ului. Un element cheie este controlul factorilor declanșatori.
| Factori de risc | Acțiuni |
|---|---|
| Praful de casă | Spălarea săptămânală a lenjeriei de patÎnlocuirea covoarelor cu linoleum sau parchet (în special în dormitoare)Se va evita mobilierul tapițat și se va înlocui cu vinilin/pieleFolosirea aspiratoarelor cu filtru |
| Fumatul/Fumatul pasiv | Copiii astmatici și părinții lor nu trebuie să fumeze |
| Particule alergice de la gândaci | Curățenie zilnică, folosirea insecticidelor când copilul nu este acasă |
| Polen și mucegai | Evitarea expunerii în aer liber la polen; salubrizarea corespunzătoare a locuinței, menținerea suprafețelor umede |
| Medicamente | Nu se vor administra beta-blocanți, aspirină sau antiinflamator nesteroidian |
| Activități fizice | Nu se va evita activitatea fizică; înainte de activitatea fizică se va administra o antileucotrienă, beta2 agonist (fie SABA fie LABA + CSI dacă LABA este Formoterol) |
Farmacoterapia se bazează pe o abordare în trepte, ajustată în funcție de vârstă și severitate, cu posibilitatea de a crește (step-up) sau a scădea (step-down) nivelul de tratament.
| Evaluareacontrolului | Cresc o treaptă la nevoie (după verit, aderenței la medicatie, tehnica administrare, controlul mediului și comorbiditățile) (controlul)Scade o treaptă dacă este posibil (astm bine controlat de cel puțin 3 luni) | ||||
| TREAPT 1 | TREAPT 2 | TREAPT 3 | TREAPT 4 | — | |
| La fiecare pas: educația pacientului cu tehnicile inhalatorii, controlul mediului, managementul comorbidităților, verificarea complianței | |||||
| Copii 0-5 ani | — | Astm intermitent | Astm persistent: medicatie zilnicăConsult de specialitate dacă pacientul necesită medicatie de treapta 3 sau mai mare. Consultul se ia în considerare de la treapta 2 | ||
| Tratament "CONTROLLER" preferat | SABA* la nevoie (nu are indicatie de medicatie de control zilnic) | Doza mică de CSI zilnic | Dublează doza micăCSI zilnic | Doza medie CSI zilnic+ evaluare specialist | |
| Alternativă la tratament | CSI cură scurtă la debutul unei exacerbari virale | Montelukast zilnicSau CSI cură scurtă la debutul unei exacerbari virale | CSI doză mică + Montelukast | + MontelukastSau crește frecvențaCSI | |
| Dacă nu se observă un beneficiu clar în 4-6 săptămâni și tehnica + aderența sunt satisfăcătoare luați în considerare ajustarea terapiei sau alte diagnostice | |||||
| Medicație înexacerbare"RELIEVER" | administrare SABA la nevoie; intensitatea tratamentului depinde de severitatea simptomelorîn cazul virozelor respiratorii: SABA la 4-6 ore până la 24 de ore (tratament mai îndelungat după consultarea specialistului). Luați în considerare o cură scurtă de corticosteroizi per os dacă exacerbarea astmului este severă sau dacă pacientul are istoric de exacerbari severeatenție: utilizarea frecventă a SABA poate indica necesitatea creșterii treptei de tratament | ||||
| Criterii de incadrare pe treapta de tratament | Wheezing-ul este indus viral și nu prezintă/are puține simptome în afara episoadelor virale | Simptomele nu sunt sugestive pt astm dar copilul prezintă episoade de wheezing frecvente ce necesită SABA. Trial terapeutic 3 luni;Simptomele sunt sugestive pt astm dar simptomele nu sunt bine controlate sau prezintă ≥3 episoade/an | Diagnostic de astm dar nu se obține controlul cu doză mică de CSIÎnainte de a face step-up verifică tehnica, aderența la tratament, expunerile din mediu; verifică dacă apar semne și simptome care ar orienta spre alt diagnostic | Diagnostic de astm dar nu se obține controlul cu doză mică de CSIÎnainte de a face step-up verifică tehnica, aderența la tratament, expunerile din mediu; verifică dacă apar semne și simptome care ar orienta spre alt diagnostic | |
| Copii 5-12 ani | — | TREAPT 1 | TREAPT 2 | TREAPT 3 | TREAPT 4 |
| La fiecare pas: educația pacientului cu tehnicile inhalatorii, controlul mediului, managementul comorbidităților, verificarea complianței | |||||
| Copii 5-12 ani | — | Astm intermitent | Astm persistent: medicatie zilnicăConsult specialitate dacă pacientul necesită medicatie de treapta 4 sau mai mare. Consultul se ia în considerare de la treapta 3 | ||
| Tratament"CONTROLLER"preferat | Doză mică de CSI administrată atunci când necesită administrare de SABA | Doză mică de CSI zilnic | Doza mică de CSI-LABASau Doza medie CSISau Doza foarte mică ICS-formoterol drept controller+reliever | Doza medie CSI-LABASau Doza mică ICS-formoterol drept controller+ reliever | |
| Alternativă la tratament | CSI doză mică zilnic | MontelukastSau doză mică de CSI atunci când necesită administrare de SABA | Doza mică de CSI + Montelukast | + TiotropiumSau + Montelukast | |
| Dacă nu se observă un beneficiu clar în 4-6 săptămâni și tehnica + aderența sunt satisfăcătoare luați în considerare ajustarea terapiei sau alte diagnostice | |||||
| Medicație în exacerbare "RELIEVER" |
| ||||
| Copii 5 -12 ani | Criterii de încadrare pe treapta de tratament | Simptome < 2/ lună | Simptome > 2/lună sau mai frecvent, dar nu zilnic | Simptome în majoritatea zilelor sau se trezește cu simptome de astm cel puțin o dată/ săptămână | Simptome în majoritatea zilelor sau se trezește cu simptome de astm cel puțin o dată/ săptămână și funcție pulmonară scăzută | Simptome în majoritatea zilelor sau se trezește cu simptome de astm cel puțin o dată/ săptămână și funcție pulmonară scăzută fără răspuns la treapta 4 |
| — | Astm intermitent | Astm persistent: medicatie zilnicăConsult specialitate dacă pacientul necesită medicatie de treapta 4 sau mai mare.Consultul se ia în considerare de la treapta 3 | ||||
| Tratament "CONTROLLER" preferat = ICS-formoterol | CSI -formoterol doză mică la nevoie | CSI - formoterol doză mică zilnic | CSI - formoterol doză medie zilnic | + LAMATrimitere specialist -evaluare fenotipică și terapie biologică +/- ICS formoterol doză mare | — | |
| Medicație în exacerbare "RELIEVER" pt pacientul care are controller ICS-formoterol |
| |||||
| Criterii de încadrare pe treapta de tratament | Simptome < 4-5 zile / săptămână | Simptome în majoritatea zilelor sau se trezește cu simptome de astm cel puțin o dată/ săptămână | Simptome zilnic sau se trezește cu simptome de astm cel puțin o dată/ săptămână și funcție pulmonară scăzută | Simptome în majoritatea zilelor sau se trezește cu simptome de astm cel puțin o dată/ săptămână și funcție pulmonară scăzută fără răspuns la treapta 4 | — | |
| Alternativă la tratament | CSI la nevoie alături de SABA | CSI doză mică zilnic | ICS-LABA doză mică zilnic | ICS-LABA doză medie zilnic | + LAMATrimitere specialist -evaluare fenotipică și terapie biologică +/- ICS-LABA doză mare | |
| Medicație în exacerbare "RELIEVER" |
| |||||
| Criterii de încadrare pe treapta de tratament | Simptome < 2/ lună | Simptome > 2/lună sau mai frecvent, dar <4-5 zile / săptămână | Simptome în majoritatea zilelor sau se trezește cu simptome de astm cel puțin o dată/ săptămână | Simptome în majoritatea zilelor sau se trezește cu simptome de astm cel puțin o dată/ săptămână și funcție pulmonară scăzută | Simptome în majoritatea zilelor sau se trezește cu simptome de astm cel puțin o dată/ săptămână și funcție pulmonară scăzută fără răspuns la treapta 4 | |
| Medicament | Doză zilnică mică | Doză zilnică medie | Doză zilnică mare | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0-5 ani | 6-11 ani | ≥12 ani | 6-11 ani | ≥12 ani | 6-11 ani | ≥12 ani | |
| Beclometazona dipropionat particulă standard | Nu | 100-200 μg | 200-500 μg | >200-400μg | >500-1000 μg | >400μg | >1000μg |
| Budesonid DPI sau pMDI particulă standard | Nu | 100-200 μg | 200-400μg | >200-400μg | >400-800μg | >400μg | >800μg |
| Budesonid soluție pentru nebulizare | 500 μg | 250-500 μg | Nu | 500-1000 μg | Nu | >1000μg | Nu |
| Fluticazona propionat pMDI | 50μg | 50-100μg | 100-250μg | >100-200μg | >250-500μg | >200μg | >500μg |
| Fluticazona propionat DPI | Nu | 50-100μg | 100-250μg | >100-200μg | >250-500μg | >200μg | >500μg |
| Mometazonă furoat pMDI | Nu | 100μg | 200-400μg | 100μg | 200-400μg | 200μg | >400μg |
Obiectivul principal este controlul bolii, evaluat obiectiv prin chestionarul ACT (Asthma Control Test) inițiat de GINA. Un scor de ≤ 19 puncte indică un astm necontrolat (necesită reevaluarea tratamentului), în timp ce un scor de ≥ 20 puncte sugerează un astm sub control.
| Astm controlat | Astm parțial controlat (unul dintre criteriile) | Astm necontrolat (≥ 3 dintre criteriile) | |
|---|---|---|---|
| În ultimele 4 săptămâni pacientul a prezentat: | — | — | — |
| Simptome diurne | Fără (<2/săpt) | >2/săpt | >2/săpt |
| Utilizarea medicatiei de criză | Fără (<2/săpt) | >2/săpt | >2/săpt |
| Limitări ale activității | Fără | Oricare | Oricare |
| Simptome nocturne (simptomele I-au trezit din somn?) | Fără | Oricare | Oricare |
| Întrebări pentru copil | Scor | |||
|---|---|---|---|---|
| Cum stai cu astmul astăzi? | ||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Foarte rău | Rău | Bine | Foarte bine | |
| Cât de mult te supără astmul atunci când alergi, faci gimnastică sau sport? | ||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| E o mare problemă, nu pot face ce vreau eu | E o problemă și nu îmi place | E o mică problemă, dar e în regulă | Nu e o problemă | |
| Tusești din cauza astmului? | ||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Da, tot timpul | Da, cea mai mare parte a timpului | Da, câteodată | Nu, niciodată | |
| Te trezești noaptea din cauza astmului? | ||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Da, tot timpul | Da, cea mai mare parte a timpului | Da, câteodată | Nu, niciodată | |
| Întrebări pentru părinți | Scor | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| În ultimele 4 săptămâni, în câte zile a avut copilul dumneavoastră simptome de astm în timpul zilei? | ||||||
| 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| niciodată | 1-3 zile | 4-10 zile | 11-18 zile | 19-24 zile | Zilnic | |
| În ultimele 4 săptămâni, în câte zile a respirat șuierat copilul dumneavoastră din cauza astmului în timpul zilei? | ||||||
| 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| niciodată | 1-3 zile | 4-10 zile | 11-18 zile | 19-24 zile | Zilnic | |
| În ultimele 4 săptămâni, în câte zile s-a trezit noaptea copilul dumneavoastră datorită astmului? | ||||||
| 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| niciodată | 1-3 zile | 4-10 zile | 11-18 zile | 19-24 zile | Zilnic | |
Exacerbările sunt episoade acute de bronhobstrucție apărute pe fondul unui tratament de fond insuficient sau al expunerii la triggeri. Pot determina insuficiență respiratorie amenințătoare de viață, apărând frecvent în timpul somnului. Necesită administrarea de beta2-agonist inhalator (SABA) în administrări repetate: inițial la 20 de minute, în 3 reprize.
Dacă nu există ameliorare după această secvență, pacientul trebuie îndrumat urgent către pediatrie pentru oxigenoterapie și continuarea medicației. La cabinet: se evaluează clinic și prin pulsoximetrie, se inițiază tratamentul reliever (SABA) și, dacă evoluția este nefavorabilă, se solicită ambulanța.
| Medicație | Doză pediatrică | Comentarii |
|---|---|---|
| B2agonisti cu acțiune rapidăSalbutamol sol. nebulizare5mg/mlSalbutamol MDI 100μg/puff | 0,15 mg/kg x 3 doze la fiecare 20 de minute -3 administrări apoi0,15-0,3 mg/kg la 1-4 ore sau până la 0,5 mg/kg în nebulizare continuă* (doar în spital) în funcție de caz2-8 puff la fiecare 20 de minute -3 administrări apoi la 1-4 ore în funcție de caz | Preferabil diluare în ser fiziologic: 3 mlFolosire pe spacer/baby haler/volumatic |
| Corticosteroizi sistemiciPrednison cp 5mgMetilprednisolon | 1-2 mg/kg/zi (max 6mg/zi) la fiecare 6-12 ore timp de 48de ore2 mg/kg/doza i.v. apoi 2mg/kg/zi la fiecare 6 ore | — |
| AnticolinergiceIpratropium soluție nebulizare0,5mg/2,5mlIpratropium MDI 18μg/Inhalație | 0,5 mg la 6-8 ore câte 2 puff de 4 ori/zi | Se poate asocia cu soluție de salbutamol și administra concomitent |
Un băiat de 7 ani este adus la cabinet pentru o criză de astm. Prezintă tuse, wheezing audibil și o frecvență respiratorie de 26/min. Care este conduita terapeutică inițială recomandată?
Wheezing-ul este un zgomot anormal cu caracter muzical (șuierat), audibil preponderent în expir, expresie a obstrucției căilor aeriene. La sugar, etiologia include cauze genetice (fibroză chistică, deficit de alfa1-antitripsină), malformative (compresii, inele vasculare), patologie inhalatorie (corp străin, RGE) sau boli neuromusculare. La preșcolar și școlar, domină hiperreactivitatea bronșică.
| Tip de wheezing | Vârsta de debut | Factori favorizanți | Teren atopic în familie | Evoluție și particularități etiopatogenice |
|---|---|---|---|---|
| WRTP | <1 an | Infectii virale, fumatul matern în timpul sarcinii | Nu | Remisiune spontană sub 3 ani |
| WRNA | <1 an | Infectii virale | Nu | Asociază hiperreactivitate bronșică și infiltrat neutrofilicRemisiune spontană între 7-13 ani |
| WRA | 2-3 ani |
| Etiopatogenie asemănătoare astmului bronșic și prognostic rezervat |
Un sugar de 6 luni prezintă wheezing de la naștere, accentuat în timpul alimentației. Nu există istoric familial de atopie, iar episoadele nu se ameliorează semnificativ la administrarea de bronhodilatatoare. Care este cea mai probabilă etiologie în acest context?
Familia trebuie educată să țină un jurnal individual în care să noteze circumstanțele de apariție a crizelor (infecție, alergeni, efort), momentul (zi/noapte) și simptomele (wheezing, tuse, treziri nocturne). Trimiterea la specialist pentru spirometrie se face la diagnostic, după inițierea tratamentului și apoi periodic, o dată la 1-2 ani.
Dacă wheezing-ul apare foarte precoce la sugar, trebuie suspectată o patologie malformativă sau inhalatorie. Un debut brusc sugerează aspirarea de corp străin. Doar recurența simptomelor și ameliorarea lor sub bronhodilatatoare conturează diagnosticul de astm.
Peakflowmetria este o metodă simplă de monitorizare la domiciliu a eficacității tratamentului. Valori ale PEF < 80% indică necesitatea suplimentării dozelor, iar un PEF < 50% semnifică o exacerbare severă care impune internarea.
Pacienții trebuie să apeleze la urgență dacă: criza este severă (senzație de sufocare, FR > 30/min, puls > 120/min, PEF < 60%, copil extenuat/confuz), nu se înregistrează ameliorare în 2-6 ore de la începerea tratamentului, sau starea clinică se înrăutățește.
Sursele pentru examen au fost comparate cu recomandările ghidurilor internaționale recente (ERS 2021, GINA 2024 și BTS/NICE/SIGN 2024). Deși principiile de bază rămân valabile, există actualizări importante privind durata tratamentului în exacerbări și abordarea treptelor terapeutice inițiale.
Managementul exacerbărilor acute necesită adesea corticoterapie sistemică pentru reducerea inflamației. Durata optimă a curei trebuie să prevină recăderile fără a expune copilul la efecte adverse prelungite. Sursă: BTS/NICE/SIGN 2024
Inițierea tratamentului în formele ușoare de astm a suferit modificări de paradigmă. Scopul este reducerea riscului de exacerbări severe asociate cu utilizarea exclusivă a bronhodilatatoarelor cu acțiune scurtă. Sursă: GINA 2024
Încadrarea inițială a pacientului în forme de severitate a fost mult timp standardul pentru inițierea terapiei. Ghidurile moderne mută accentul pe evaluarea dinamică a răspunsului la tratament. Sursă: ERS 2021 / GINA 2024
Pentru practica de cabinet, rețineți următoarele direcții actualizate:
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Medicația de tip SABA cu cel puțin 4 ore înainte, iar combinația CSI + LABA cu cel puțin 24 de ore înainte.
Valoarea FEV1 sau PEF ≤ 60% din valoarea prezisă și o variabilitate > 30%.
Scor ≤ 19 puncte indică un astm necontrolat, în timp ce un scor ≥ 20 puncte sugerează un astm sub control.
Administrare de SABA inhalator (Salbutamol) la fiecare 20 de minute, în 3 reprize.
PEF < 80% indică necesitatea suplimentării dozelor; PEF < 50% semnifică o exacerbare severă care impune internarea.
Debutul brusc sugerează aspirarea de corp străin.