Pneumonia comunitară este o cauză majoră de morbiditate și mortalitate în rândul copiilor. Recunoașterea rapidă a semnelor de detresă respiratorie și diferențierea corectă între etiologia virală și cea bacteriană ghidează decizia crucială de a trata pacientul la domiciliu sau de a-l interna.
Pneumonia comunitară reprezintă inflamația parenchimului pulmonar și este o cauză importantă de morbiditate și mortalitate pediatrică. Se definește prin prezența febrei, a simptomelor respiratorii și a dovezilor de afectare parenchimatoasă (sindrom de condensare clinic sau infiltrate pe radiografia pulmonară).
Structura etiologică este puternic influențată de vârsta pacientului:
| Grupa de vârstă | Etiologie (în ordinea frecvenței) |
|---|---|
| Nou-născut | Streptococ grup BE. ColiStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae |
| 1-3 luni | Virus sincițial respirator (VSR)Alte virusuri respiratorii (v. paragripal, v. gripal, adenovirus)Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeChlamydia trachomatis (pacient afebril), Bordetella pertussis |
| 4 luni-4 ani | VSRAlte virusuri respiratorii (v. paragripal, v. gripal, adenovirus)Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMycoplasma pneumoniaeStreptococ grup A |
| ≥ 5 ani | Mycoplasma pneumoniaeStreptococcus pneumoniaeChlamydophila pneumoniaeHaemophilus influenzaeV. gripalAdenovirusAlte virusuri respiratoriiLegionella pneumophila |
Un sugar de 2 luni este adus la camera de gardă pentru tuse, febră și dificultăți de respirație. Care este cel mai probabil agent etiologic implicat, având în vedere grupa sa de vârstă?
Tabloul clinic debutează frecvent cu un prodrom de IACRS, urmat de febră, agitație sau somnolență și inapetență. Sindromul funcțional respirator include tuse, dispnee, geamăt expirator, tahipnee, tiraj și cianoză, asociate cu senzație de lipsă de aer și durere toracică.
La examenul fizic al aparatului respirator se pot decela: submatitate/matitate la percuție, respirație suflantă sau suflu tubar, diminuarea murmurului vezicular și raluri subcrepitante/crepitante.
Vârsta < 5 ani este un predictor semnificativ pentru etiologia virală. Deși markerii inflamatori (leucocitoza, CRP) și aspectul radiologic nu pot orienta cu precizie absolută, coroborarea lor cu datele clinice ajută la diferențiere. Testele rapide antigenice și PCR (inclusiv pentru SARS-CoV-2) facilitează diagnosticul, dar un test viral pozitiv NU exclude o co-infecție bacteriană.
Conduita terapeutică depinde de severitatea bolii și de etiologia suspicionată. Formele virale beneficiază de tratament simptomatic la domiciliu (în gripă se poate administra Oseltamivir p.o.). Formele bacteriene ușoare/medii se tratează la domiciliu, în timp ce formele severe sau cele la pacienți cu vârsta < 6 luni necesită internare.
| Semne și simptome | Pneumonie ușoară/ medie | Pneumonie severă | |
| Detresă respiratorie | Polipnee | NU/ ușoară | Medie/ severă |
| Bătăi ale aripioarelor nazale | NU | DA | |
| Tiraj | NU/ ușor | Mediu/ sever | |
| Geamăt | NU | DA | |
| Apnee | NU | DA | |
| Oxigenare | Cianoză | NU | DA |
| Hipoxemie | NU/ ușoară (90-95% aa) | DA (<90%) | |
| Semne cardio-vasculare | Tahicardie | NU | DA |
| Timp de recolorare capilară | <2 s | ≥ 2 s | |
| Alte semne și simptome | Alimentație po | Posibilă | NU |
| Lichide po | Posibil | NU | |
| Vărsături | NU | DA | |
| Semne clinice de deshidratare | NU | DA | |
| Convulsii | NU | DA | |
| Letargie | NU | DA | |
Se recomandă suplimentarea aportului de lichide și administrarea de antipiretice: Ibuprofen 10 mg/kg/doză sau Acetaminofen 10 mg/kg/doză.
În formele ușoare tratate la domiciliu, se recomandă Amoxicilină 90 mg/kg/zi (în 2-3 prize, timp de 7-10 zile), Amoxicilină/acid clavulanic 90 mg/kg/zi (în 2-3 prize, 7-10 zile) sau Cefuroxim axetil 20-30 mg/kg/zi (în 2 prize, 7-10 zile).
La școlari și în cazurile cu suspiciune de infecție cu Mycoplasma pneumoniae sau Chlamydophila pneumoniae, se preferă un macrolid: Claritromicină 15 mg/kg/zi (în 2 prize, 5-7 zile) sau Azitromicină 10 mg/kg/zi (doză unică) SAU 10 mg/kg/zi în ziua 1, urmat de 5 mg/kg/zi în zilele 2-5.
Formele medii și severe necesită internare pentru tratament intravenos. Dacă se suspicionează o pneumonie stafilococică (context epidemic, prezența pneumatocelelor), terapia inițială trebuie să includă Vancomicină. Cazurile severe pot necesita oxigenoterapie și ventilație asistată.
Un copil de 3 ani este diagnosticat cu pneumonie comunitară bacteriană, formă ușoară. Medicul de familie decide inițierea tratamentului antibiotic la domiciliu. Care este prima opțiune terapeutică recomandată?
Medicul de familie trebuie să îndrume pacientul către spital dacă pneumonia asociază unul sau mai multe dintre următoarele criterii de gravitate sau risc:
Evaluezi un sugar de 8 luni cu febră și tuse. Care dintre următoarele semne clinice reprezintă un criteriu absolut de spitalizare pentru acest pacient?
Măsurile generale includ spălatul mâinilor și evitarea contactului cu persoanele bolnave. Profilaxia specifică se realizează prin vaccinare: anti-Haemophilus influenzae tip b, antipneumococică și antigripală (la pacienții peste 6 luni). Pentru anumite categorii de risc, se face profilaxia infecției cu VSR folosind anticorpi monoclonali.
Pentru prevenția infecției cu Bordetella pertussis la nou-născut și sugar, se recomandă vaccinarea mamei (cu Tdap) în timpul sarcinii sau imediat după naștere, precum și vaccinarea contacților apropiați și a îngrijitorilor care nu au fost imunizați anterior.
Abordarea pneumoniei comunitare la copil a evoluat odată cu schimbările epidemiologice globale. Ghidurile recente, precum cele publicate de PIDS/IDSA, aduc actualizări importante privind rezistența la antibiotice a germenilor atipici.
Tradițional, infecțiile atipice la școlari sunt tratate cu macrolide. Totuși, creșterea globală a rezistenței a impus revizuirea alternativelor terapeutice la copiii care nu răspund la tratamentul de primă intenție. Sursă: PIDS/IDSA 2011 actualizat
Adaptarea tratamentului antibiotic trebuie să țină cont de profilul local de rezistență.
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Prin prezența febrei, a simptomelor respiratorii și a dovezilor de afectare parenchimatoasă (sindrom de condensare clinic sau infiltrate pe radiografia pulmonară).
Debut brusc cu febră înaltă, stare toxică, geamăt, tuse productivă, imagini de condensare radiologică și leucocitoză > 15.000/mm³ (CRP/VSH crescute).
Amoxicilină: 90 mg/kg/zi (în 2-3 prize, 7-10 zile); Ibuprofen: 10 mg/kg/doză.
Prin vaccinarea mamei (Tdap) în timpul sarcinii sau imediat după naștere, plus vaccinarea contacților apropiați și a îngrijitorilor neimunizați.