Reumatismul articular acut rămâne o cauză majoră de valvulopatii dobândite la tineri, în ciuda scăderii incidenței globale. Recunoașterea rapidă a simptomelor post-infecție streptococică și instituirea strictă a profilaxiei secundare sunt esențiale pentru a preveni afectarea cardiacă ireversibilă și necesitatea corecțiilor chirurgicale ulterioare.
Reumatismul articular acut (RAA) este o afecțiune inflamatorie sistemică apărută ca răspuns imun după o infecție faringiană cu streptococ β-hemolitic de grup A. Semnele apar frecvent la 2-3 săptămâni după infecție. Este important de reținut că alte localizări ale infecției streptococice nonfaringiene nu dau RAA. Incidența maximă a bolii se înregistrează între 5 și 15 ani.
Mecanismul de apariție este un proces autoimun, în care antigenele streptococului (proteina M, polizaharide) determină reacții încrucișate cu structuri tisulare umane. Acestea afectează structuri articulare, miocardice, valve cardiace și neuroni din nucleul caudat sau subtalamic.
La copii, debutul este adesea precedat de un sindrom prodromal nespecific (fatigabilitate, febră, artralgii, adenopatii). Uneori, debutul este asimptomatic, diagnosticul fiind pus retrospectiv la decelarea unei valvulopatii care se dovedește a fi o cardită reumatismală.
Febra este >39°C în timpul atacurilor, fiind însoțită de tahicardie și transpirații profuze. Manifestările cardiace includ endocardită, miocardită sau pericardită. Afectarea endocardului se manifestă prin sufluri noi sau modificate (sistolic/diastolic apical, diastolic aortic). Miocardita se prezintă cu cardiomegalie, insuficiență cardiacă și tulburări de conducere, frecvent bloc atrio-ventricular de grad I.
Afectarea miocardului în RAA nu apare niciodată izolată. Miocardita fără afectare valvulară nu este miocardită reumatismală.
Artrita afectează predominant articulațiile mari (genunchi, gleznă, cot) și are caracter inflamator, simetric, multiplu și migrator. Nu determină deformare permanentă. O excepție rară este artropatia Jaccoud, caracterizată prin deformări reductibile ale degetelor (deviație ulnară, deget în gât de lebădă) apărute după atacuri repetate.
Nodulii subcutanați sunt rotunzi, nedureroși, localizați pe suprafețe de extensie (coate, scalp) și persistă câteva săptămâni. Eritemul marginat apare pe trunchi și extremități proximale, dar niciodată pe față; are centrul palid și marginea proeminentă, fiind frecvent asociat cu cardita.
Coreea Sydenham apare aproape exclusiv la copii, cu un debut tardiv la 6-8 săptămâni de la infecție. Se manifestă prin mișcări bruște, involuntare și necoordonate, care dispar în somn. Simptomatologia persistă în medie 8-15 săptămâni.
Apariția unui episod la adult se manifestă frecvent prin cardită și artrită. Spre deosebire de copil, artrita nu mai are caracter migrator, iar manifestările cutanate sunt rare.
Un copil de 10 ani se prezintă cu febră, dureri articulare migratorii și o erupție cutanată cu centrul palid și margini proeminente. Unde este cel mai puțin probabil să fie localizată această erupție?
Infecția streptococică se dovedește prin exudat faringian pozitiv sau creșterea în dinamică a titrului ASLO. Sindromul inflamator este marcat de VSH crescut și PCR pozitivă. Hemograma arată leucocitoză și anemie normocitară. Traseul ECG poate evidenția alungirea reversibilă a intervalului PR.
| Recomandate pentru toate cazurile de RAA | Teste pentru diagnostic în funcție de caracteristicile clinice |
|---|---|
| Hemoleucogramă | Hemoculturi (pusee febrile) în caz de suspiciune endocardită |
| VSH, Proteina C Reactivă | Aspirat intraarticular (microscopie, cultură) în caz de suspiciune de artrită septică |
| Exudat faringian (anterior de administrare antibiotic) | Cupru, ceruloplasmină, anticorpi anti-nucleari și anamneza pentru administrare medicamente în caz de suspiciune de coree |
| Hemoculturi (febră) | |
| ASLO (repetat după 10-14 zile) | |
| ECG | |
| radiografie toracică | |
| ecocardiogramă |
Diagnosticul se bazează pe existența a două criterii majore sau unul major și două minore (criteriile Jones revizuite), asociate obligatoriu cu dovada infecției streptococice anterioare.
| Criterii majore | Criterii minore | |
|---|---|---|
| Populație cu risc scăzut (incidentă ≤ 2/100.000 copii) | cardită | febră |
| — | poliartrită | alungirea intervalului PR (doar în cazurile în care cardita nu reprezintă criteriu major) |
| — | coreea Sydenham | creșterea VSH |
| — | eritemul marginat | pozitivarea Proteinei C reactive |
| — | nodulii subcutanăți | poliartralgie |
| Populație cu risc crescut | cardită | febră |
| Artrită -mono/poliartrită -poliartralgii | alungirea intervalului PR (doar în cazurile în care cardita nu reprezintă criteriu major) | |
| coreea Sydenham | creșterea VSH | |
| eritemul marginat | pozitivarea Proteinei C reactive | |
| nodulii subcutanăți | leucocitoză |
| Episod | Criterii |
|---|---|
| Primul episod de RAA | Două criterii majore sau unul major și două minore, plus dovadă a infecției streptococice anterioare (în ultimele 45 de zile: ASLO mărit, exudat faringian pozitiv pentru streptococ, test rapid pentru streptococ grup A pozitiv, scarlatină) |
| Atac recurrent de RAA la pacienți fără afectare cardiacă | La fel ca la primul episod |
| Atac recurrent de RAA la pacienți cu afectare cardiacă | Două criterii minore plus dovadă a infecției streptococice anterioare |
| RAA cu coree | Un alt criteriu major sau prezența infecției streptococice anterioare nu sunt necesare |
| RAA cu cardită cu debut insidios | — |
| RAA cu afectare valvulară (stenoză mitrală cu afectare/fără afectare aortică) | Nu necesită criterii suplimentare |
Un pacient de 12 ani are istoric recent de faringită streptococică confirmată. Prezintă febră, VSH crescut și alungirea intervalului PR pe ECG. Câte criterii majore suplimentare sunt necesare pentru diagnosticul de RAA?
Diagnosticul diferențial include poliartrita reumatoidă, boala Still, purpura Henoch-Schönlein, osteomielita, artrita gonococică, endocardita, lupusul eritematos sistemic și boala Lyme.
Cea mai frecventă complicație este afectarea valvulară, care poate impune corecție chirurgicală. În cazuri severe apare insuficiența cardiacă. Ruptura spontană a cordajelor (mai frecvent posterioare) apare la fel de des ca în traumatisme sau endocardita infecțioasă.
Repausul la pat este obligatoriu până la normalizarea VSH-ului. Pentru eradicarea infecției se administrează Benzatin penicilină în doză unică i.m. (600.000 UI sub 37 kg; 1.200.000 UI peste 37 kg și la adult). La pacienții alergici se administrează Eritromicină 40 mg/kg/zi timp de 10 zile.
Pentru puseul acut se folosesc salicilați (la adult în doze de 600-900 mg la 4 ore; la copii în doze de 90-120 mg/kg). Durata terapiei este de 12 săptămâni, având ca scop reducerea febrei și ameliorarea inflamației articulare.
În prezența carditei se instituie Prednison 40-60 mg/zi timp de 3-4 săptămâni, cu scădere treptată. În ultimele 2 săptămâni se adaugă aspirina pentru a preveni fenomenul de rebound.
Pentru prevenirea recurențelor se administrează Benzatin penicilină i.m. la fiecare 4 săptămâni. Durata profilaxiei depinde de gravitatea simptomelor și de prezența afectării cardiace.
| Categoria pacientului | Durată |
|---|---|
| RAA fără cardită | 5 ani de la ultimul atac sau până la 18 ani |
| RAA cu cardită (regurgitare mitrală medie sau miocardită) | 10 ani de la ultimul atac sau până la 25 de ani |
| RAA cu afectare valvulară severă | Toată viața |
| După chirurgie valvulară | Toată viața |
Un tânăr de 14 ani a suferit un episod de RAA complicat cu miocardită, dar fără afectare valvulară severă. Până la ce vârstă sau pentru cât timp este recomandată profilaxia secundară cu Benzatin penicilină?
Recomandările din sursele pentru examen privind diagnosticul și managementul reumatismului articular acut rămân aliniate cu principiile clasice internaționale. Criteriile Jones revizuite și schemele de profilaxie secundară sunt standardizate și universal acceptate.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
La 2-3 săptămâni post-infecție.
Coreea Sydenham (la 6-8 săptămâni de la infecție).
Infecția faringiană (confirmată prin exudat sau ASLO).
Alungirea reversibilă a intervalului PR (bloc atrio-ventricular de grad I).
Benzatin penicilină 1.200.000 UI intramuscular, în doză unică.
Până la normalizarea VSH-ului.