Spondilartritele sunt o cauză majoră de dizabilitate la tineri, afectând pacienții în plină viață activă (debut tipic sub 45 de ani). Recunoașterea precoce a lombalgiei de tip inflamator și a entezitei în cabinetul medicului de familie este esențială pentru a iniția tratamentul adecvat, prevenind astfel anchiloza ireversibilă și complicațiile sistemice.
Spondilartritele (SpA) sunt un grup heterogen de boli reumatismale cronice caracterizate prin prezența HLA B27 pozitiv (la 95% din cazuri), afectare musculoscheletală și sistemică. Se împart în două grupe majore: predominant axiale (nonradiografice și spondilita anchilozantă) și predominant periferice (artrita psoriazică, reactivă, enteropatică).
Etiopatogenia implică factori genetici (gena HLA B27, ERAP-1, IL-23R) și factori de mediu. Teoria mimetismului molecular sugerează că epitopii comuni cu bacterii intestinale Gram negative declanșează un răspuns imun. Disbioza intestinală activează celulele imune (TCD8+, Th17) care secretă IL-23, IL-17, IL-22, inițiind inflamația la nivel cutanat, entezal și articular.
Celulele imunității activate la nivelul mucoasei intestinale migrează către articulații și enteze. Acolo, stresul mecanic induce activarea căilor inflamatorii (TNF-α și IL-17A), ducând la entezită, eroziuni și ulterior osificare cu anchiloză.
Spondilartrita axială debutează tipic sub 45 de ani, fiind dominată de durerea vertebrală > 3 luni. Debutul poate fi axial („sciatică în basculă”), periferic (oligoartrită asimetrică de șold/genunchi) sau extraarticular (uveită anterioară).
Lombalgia de tip inflamator apare în repaus (a doua parte a nopții), asociază redoare matinală > 30 minute și se ameliorează cu exercițiul fizic. Răspunde excelent la AINS. Afectarea precoce a șoldului (coxita) este un factor de prognostic sever.
Uveita anterioară acută apare la ~30% din pacienți, este recurentă și frecvent unilaterală. Afectarea digestivă subclinică este prezentă la >50% din cazuri, iar fibroza pulmonară afectează tipic lobii superiori.
Un bărbat de 32 de ani se prezintă pentru durere lombară joasă persistentă de 4 luni. Care dintre următoarele caracteristici sugerează o etiologie inflamatorie (spondilartrită) mai degrabă decât una mecanică?
Bilanțul biologic evidențiază sindrom inflamator (VSH și CRP crescute), deși pot fi normale la ~30% din cazuri. Antigenul HLA B27 este pozitiv la >90% din pacienți și are valoare prognostică pentru forme severe.
Radiografia de bazin stabilește diagnosticul tardiv de spondilită anchilozantă (SA). La nivelul coloanei, apar vertebre pătrate („shiny corners”), sindesmofite și aspectul final de „coloană de bambus”.
| Grad 0 | Aspect normal la nivelul articulației sacroiliace |
| Grad I | Aspect încețoșat, flu, al articulației = suspiciune de sacroiliită |
| Grad II | Pseudolărgire a articulației prin eroziuni subcondrale a versatului iliac și sacrat = sacroiliita minimă |
| Grad III | Diminuarea interliniului articular prin scleroză (osteocondensare) periarticulară = sacroiliita moderată |
| Grad IV | Dispariția spațiului articular cu punți osoase sacroiliace = anchiloza articulației sacroiliace |
| Durere lombară joasă cu durata > de 3 luni, debut sub vârsta de 45 ani, diagnostic pozitiv de spondilartrită axială dacă prezintă: | |
|---|---|
| Sacroiliita imagistică și minim o caracteristică clinică specifică sauHLA B27 pozitiv și cel puțin 2 caracteristici clinice specifice | |
|
|
Clinic:
Radiologic:
Activitatea bolii se evaluează prin scorurile BASDAI și ASDAS. Impactul funcțional se măsoară prin BASFI, iar mobilitatea coloanei prin BASMI (include testul Schober, distanța deget-sol).
| ≤1,3 | >1,3 - <2,1 | ≥2,1 - <3,5 | ≥3,5 |
|---|---|---|---|
| Boală inactivă | Activitate moderată | Activitate înaltă | Activitate foarte înaltă |
Terapia de primă linie constă în AINS (ex. Etoricoxib 90 mg/zi, Celecoxib 400 mg/zi), care reduc inflamația și întârzie formarea sindesmofitelor. Administrarea poate fi continuă sau „la cerere”. Glucocorticoizii sistemici sunt ineficienți, fiind preferate infiltrațiile locale.
| Antiinflamator non-steroidian | Timp de înjumătățire | Doza maximă recomandată zilnic |
|---|---|---|
| Aceclofenac | 4 - 4,3 ore | 200 mg |
| Celecoxib | 8-12 ore | 400 mg |
| Etoricoxib | 22 ore | 90 mg |
| Meloxicam | 20 ore | 15 mg |
| Piroxicam | 30-60 ore | 20 mg |
| Indometacin | 2 ore | 150 mg |
| Diclofenac | 2 ore | 150 mg |
| Ketoprofen | 1,5-2,5 ore | 200 mg |
| Naproxen | 10-18 ore | 1000 mg |
| Fenilbutazona | 50-100 ore | 600 mg |
| Ibuprofen | 1,8-3,5 ore | 2400 mg |
Remisivele sintetice (Sulfasalazina 2-3 g/zi) sunt utile doar în formele cu artrită periferică; sunt ineficiente în afectarea axială. La eșecul AINS, se inițiază terapia biologică cu inhibitori de TNF-α (Adalimumab, Infliximab) sau inhibitori de IL-17 (Secukinumab).
| bDMARD (original) | Structură | Doza eficientă, interval și cale de administrare |
|---|---|---|
| Adalimumab (ADA) Humira | Anticorp monoclonal uman IgG1 anti TNFα | 40 mg/2 săptămâni, s.c. |
| Cetrolizumab pegol (CTZ) Cimzia | Anticorp monoclonal umanizat anti TNFα | Doză încărcare: 2 x 200mg săptămânile 0, 2 și 4Doză întreținere: 200 mg bilunar sau 400mg lunar, s.c. |
| Etanercept (ETA) Enbrel | Receptor solubil TNF | 50 mg/săptămână s.c.Sau 25mg bisăptămânal s.c. |
| Golimumab (GOL) Simponi | Anticorp monoclonal anti TNFα | 50 mg/lună la aceeași dată, s.c.100mg/lună la Gc> 100kg, s.c.Sau la răspuns ineficient la 3-4 administrări, doză minimă |
| Infliximab(IFX) Remicade | Anticorp monoclonal chimeric anti-TNFα | 5mg/kgc în săptămână 0,2,6 apoi la 6-8 săptămâni, piv |
| Secukinumab (SEK) Cosentyx | Anticorp monoclonal uman anti IL-17 A | 150mg/săptămână, săptămânile 0,1,2,3 apoi 150 mg/lună în săptămână 4, s.c. |
| Ixekizumab Taltz | Anticorp monoclonal uman anti IL-17 | 160 mg săptămână 0, s.c.Apoi 80 mg/la 4 săptămâni, s.c. |
| bDMARD | Artrită | Uveită | Colită ulcerativă | Boala Crohn | Psoriasis |
|---|---|---|---|---|---|
| Infliximab | + | + | + | + | + |
| Adalimumab | + | + | + | + | + |
| Etanercept | + | +/- | - | - | + |
| Golimumab | + | + | + | ? | + |
| Cetrilizumab | + | + | ? | + | + |
| Secukinumab | + | + | ? | - | + |
Evoluția severă este anticipată de: sex masculin, fumător, debut juvenil, prezența coxitei sau dactilitei, valori crescute ale proteinei C reactive și răspuns inadecvat la AINS.
Un pacient de 40 de ani cu spondilită anchilozantă formă pur axială continuă să aibă dureri severe și redoare matinală în ciuda utilizării zilnice de Etoricoxib de 6 săptămâni. Care este următoarea etapă terapeutică adecvată?
Artrita psoriazică (APs) afectează până la 42% dintre pacienții cu psoriazis. În 75% din cazuri, afectarea cutanată precede afectarea articulară cu aproximativ 10 ani. Dactilita apare la ~50% din cazuri și este un marker de severitate.
| Subtip clinic | Caracteristici |
|---|---|
| Poliartrita simetrică | ≥ 5 articulații mici, medii sau mari, cu interesarea articulațiilor intefalangiene distaleLeziuni de tip proliferativ și distructivDactilită, entezită și leziuni cutanate minimeSerologie negativă (frecvent) |
| Oligoartrită asimetrică | Interesare a 2-4 articulații mici sau mari: mână, picior, genunchi |
| Artrita articulațiilor intefalangiene distale | Onicopatie psoriazică asociată cu artrită intefalangiană distală |
| Arthritis mutilans | Osteoliza importantă a metacarpienelor, metatarsienelor și falangelor cu deformare mână și antepiciorOsteoliză falangă distală cu telescopare deget |
| Spondilita psoriazică | Sciatalgie în basculăRahialgii tip inflamator și redoare, artrită periferică la membrele inferioare |
Manifestările unghiale includ pitting, onicoliză și semnul „picăturii de ulei”. Radiologic, este caracteristic aspectul de „toc în călimară” (osteoliză la falanga distală) și prezența parasindesmofitelor asimetrice.
| Afectare de tip inflamator articulară sau axială sau entezală + minim 3 puncte din 6 | ||
|---|---|---|
| criteriu | descriere | punctaj |
| 1. Evidențe de psoriazis cutanat a. psoriazis manifest/prezent b. istoric personal de psoriazis c. istoric familial de psoriazis | Psoriazis cutanat / al scalpului confirmat de dermatolog/reumatologIstoric de psoriazis confirmat de medicPsoriazis la rude de grad I/II | 211 |
| Distrofie unghială psoriazică | Leziuni unghiale tip onicoliză, pitting, hiperkeratoză | 1 |
| Factor reumatoid negativ | Absența factor reumatoid-determinat ELISA sau prin nefelometrie | 1 |
| 4. Dactilită a. prezentă b. istoric | Obiectivată de reumatolog | 1 |
| Reacție osoasă juxtaarticulară-periostită | Formare de os nou juxtaarticular, exceptând osteofitele | 1 |
| remisiune | activitate joasă | activitate moderată | activitate înaltă | |
|---|---|---|---|---|
| DAPSA | <4 | 4 - 14 | 14 - 28 | >28 |
Tratamentul de primă intenție este Metotrexatul 10-25 mg/săptămână. Alternativele includ Leflunomid 20 mg/zi sau Sulfasalazina. În formele agresive sau la eșecul csDMARDs, se utilizează terapia biologică (anti-TNFα sau anti-IL-17) sau inhibitori JAK (Tofacitinib 5 mg de 2×/zi).
| Clasa terapeutică | bDMARD (original) | Structură | Doza eficientă, interval și cale de administrare |
|---|---|---|---|
| Anticorp monoclonal anti TNFα | Adalimumab (ADA) Humira | Anticorp monoclonal uman IgG1 anti TNFα | 40 mg/2 săptămâni, s.c. |
| Cetrolizumab pegol (CTZ) Cimzia | Anticorp monoclonal umanizat anti TNFα | Doză încărcare: 2x200mg săptămânile 0,2 și 4Doză întreținere: 200mg bilunar sau 400mg lunar, s.c. | |
| Golimumab (GOL) Simponi | Anticorp monoclonal anti TNFα | 50 mg/lună la aceeași dată, s.c.100 mg/lună la Gc>100 kg, s.c. sau la răspuns ineficient la 3-4 administrări, doză minimă | |
| Infliximab(IFX) Remicade | Anticorp monoclonal chimeric anti-TNFα | 5 mg/kgc în săptămâna 0,2,6 apoi la 6-8 săptămâni, piv | |
| Receptor solubil TNFα | Etanercept (ETA) Enbrel | Receptor solubil TNF | 50 mg/săptămână s.c.sau 25mg bisăptămână s.c. |
| Inhibitori IL-17 | Secukinumab (SEK) Cosentyx | Anticorp monoclonal uman anti IL-17 A | 150 mg/săptămână, săptămânile 0,1,2,3 apoi 150 mg/lună în săptămână 4, s.c. |
| Ixekizumab Taltz | Anticorp monoclonal uman anti IL-17 | 160 mg săptămâna 0, s.c.apoi 80 mg/la 4 săptămâni, s.c. |
O femeie de 45 de ani cu istoric de psoriazis în plăci se prezintă cu durere și tumefiere la nivelul articulațiilor interfalangiene distale. Radiografia mâinilor evidențiază osteoliză severă la nivelul falangelor distale. Ce aspect radiologic specific este descris?
Artrita reactivă apare la 7-30 zile după o infecție urogenitală (Chlamydia) sau enterală (Salmonella, Shigella), predominant la pacienții HLA B27 pozitivi. Clinic se manifestă ca o oligoartrită asimetrică la membrele inferioare, asociată cu uretrită și conjunctivită.
| Criterii majore |
|
| |
| Criterii minore |
|
| Dovada unei infecții sinoviale persistente:PCR pozitiv sau imunonhistochimie pozitivă pentru Chlamydia trachomatis | |
| Diagnostic pozitiv |
|
| Coxită | 4 puncte |
| Dactilită | 2 puncte |
| Oligoartrită | 1 punct |
| VSH ≥ 30 mm/h | 3 puncte |
| Răspuns slab la AINS | 3 puncte |
| Limitarea mobilității vertebrale lombare | 3 puncte |
| Debut precoce < 16 ani | 1 punct |
Tratamentul vizează eradicarea infecției trigger cu antibiotice timp de 7-10 zile (ex. Ciprofloxacin 1 g/zi pentru enterite, Doxiciclină 200 mg/zi sau Azitromicină 1 g pentru Chlamydia). Inflamația articulară se controlează cu AINS sau corticocosteroizi pe termen scurt.
Un tânăr de 25 de ani se prezintă cu o oligoartrită asimetrică acută la nivelul genunchiului drept și gleznei stângi. În urmă cu 3 săptămâni a prezentat secreție uretrală, iar testarea PCR a fost pozitivă pentru Chlamydia trachomatis. Ce conduită terapeutică vizează direct factorul declanșator?
Sursele pentru examenul de specialitate rămân perfect aliniate cu ghidurile actuale internaționale în ceea ce privește diagnosticul și managementul spondilartritelor.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
HLA B27 (pozitiv la aproximativ 95% din cazuri).
IRM (evidențiază edemul osos înainte de apariția eroziunilor radiologice).
AINS (ex. Etoricoxib, Celecoxib), care reduc inflamația și întârzie formarea sindesmofitelor.
Doar în formele cu artrită periferică (sunt ineficiente în afectarea pur axială).
Aspectul de „toc în călimară” (datorat osteolizei).
Între 7 și 30 de zile.