Deși limfadenopatia reprezintă un motiv frecvent de prezentare la cabinet, provocarea medicului de familie este să identifice rapid acel < 1,1% din cazuri care ascund o malignitate. O evaluare clinică riguroasă, bazată pe localizare și semne de alarmă, evită atât investigațiile invazive inutile, cât și întârzierea unui diagnostic vital.
Ganglionii limfatici au rol de filtrare a fluidului limfatic, reținând microorganisme, celule maligne sau particule. Răspunsul imun normal la o infecție sau inflamație determină mărirea și duritatea acestora. Limfadenopatia reprezintă ganglioni limfatici anormali ca dimensiuni, consistență și număr.
Ganglionii limfatici cu diametrul > 1 cm sunt considerați anormali.
În asistența primară, majoritatea pacienților au cauze benigne, ușor identificabile. Limfadenopatia neexplicată apare la doar 0,6% din populație. Dintre aceștia, 3,2% necesită biopsie, iar prevalența malignității este de < 1,1% (comparativ cu 40-60% în clinicile de specialitate).
| Diagnostic | Etiologie |
|---|---|
| Infectii | Infectii virale: mononucleoza, citomegalovirus (CMV), rubeola, herpes simplex, hepatita infectioasă, adenovirus, rujeola și virusul imunodeficienței umane (HIV)Infectii nevirale: scarlatina, boala zgârieturii de pisică, bruceloza, tuberculoză, infecții micobacteriene atipice, sifilis, histoplasmoza, leptospiroza, tularemia, malaria, toxoplasmoza, febra tifoidă și infecțiile bacteriene atipice |
| Boli autoimune | Bolile de țesut conjunctiv (de exemplu, lupus eritematos sistemic, artrita reumatoidă, dermatomiozita și sindromul Sjögren)Hiperplazie benignă reactivă |
| Iatrogene | Boala seruluiMedicamente: alopurinol, atenolol, captopril, carbamazepină, cefalosporine, chinidina, fenitoina, hidralazina, penicilina, primidona, săruri de aur, sulfonamidele, sulindac |
| Boli metabolice | Boala Gaucher, boala Niemann-Pick, hipertiroidismul |
| Cancere | Leucemii, limfomul Hodgkin și non-Hodgkin, cancerul cutanat, sarcomul Kaposi, cancere metastatice, histiocitoza malignă |
| Diverse | Boala Kawasaki, sarcoidoza și limfadenopatia pseudolimfomatoasă cronică |
Istoricul ghidează evaluarea. Vârsta este un predictor important: la copii cauzele sunt predominant infecțioase sau benigne, în timp ce la pacienții > 50 de ani, crește probabilitatea cauzelor maligne.
Durata simptomelor este esențială. O limfadenopatie de < 1 lună are de obicei o cauză infecțioasă. Persistența > 1 lună sugerează o boală vasculară de colagen, cancer sau o infecție cronică. Prezența simptomelor constituționale (oboseală, febră, scădere în greutate > 10% în 6 luni, transpirații nocturne) ridică suspiciunea de infecție severă, boală autoimună sau cancer.
Anumite medicamente pot provoca direct limfadenopatie (ex. fenitoina) sau pot determina un sindrom asemănător bolii serului însoțit de adenopatie (ex. peniciline, sulfonamide).
Un pacient de 55 de ani se prezintă cu o adenopatie laterocervicală nedureroasă, observată de aproximativ 6 săptămâni. Nu prezintă febră sau alte simptome acute. Care este cea mai probabilă semnificație a duratei simptomelor în acest caz?
Limfadenopatia se clasifică în funcție de extindere: localizată (o singură regiune, 75% din cazuri), regională (două sau mai multe zone vecine) sau generalizată (zone neînvecinate, 25% din cazuri). Pentru forma localizată, examinarea se concentrează pe regiunea drenată (frecvent cap și gât).
Limfadenopatia generalizată asociată cu splenomegalie este semnul unei afecțiuni sistemice grave (mononucleoză infecțioasă, limfom, leucemie sau sarcoidoză).
La examinarea unui pacient cu adenopatie axilară, medicul palpează un ganglion de 3 cm, cu consistență dură, neregulat și fixat la planurile profunde. Pacientul afirmă că nu simte durere la palpare. Ce sugerează aceste caracteristici?
Localizarea adenopatiei oferă indicii etiologice majore. Majoritatea cazurilor din asistența primară sunt cervicale (55%), urmate de inghinale (14%), axilare (5%) și supraclaviculare (1%).
| Localizare | Diagnostic |
|---|---|
| CervicalCea mai frecventă localizare a limfadenopatiei, majoritatea cazurilor fiind determinate de infecții | Infecții: infecții ale căilor respiratorii superioare, faringită bacteriană, infecție mononucleozică, citomegalovirus, toxoplasmoza, infecții micobacteriene, abcese dentare, tuberculoză și rubeolăCancere: limfoame Hodgkin și non-Hodgkin, cancer tiroidian, malignități ale capului și gâtului (pacienți vârstnici cu istoric de fumat)Altele: sindromul Kawasaki, sarcoidoza, boala Kikuchi, leziuni orale și dentare |
| SupraclavicularAceastă localizare are cel mai mare risc de malignitate; 90% dintre pacienții cu vârsta > 50 de ani au un cancer dacă limfadenopatia este localizată aici | Infecții: infestații fungice (histoplasmoza) și infecții micobacterieneCancere: ganglionul limfatic supraclavicular stâng (ganglionul Virchow) drenează din abdomen și torace și se asociază cu cancerul mamar, limfom și alte neoplasmeGanglionul limfatic supraclavicular drept drenează din mediastin, plămâni și esofag și se asociază cu boli din aceste zone |
| AxilarDe obicei, secundară unei infecții sau unui cancer | Infecții: infecții stafilococice și streptococice ale brațului, tularemia, boala zgârieturii de pisică și toxoplasmozaCancere: cancer mamar metastatic, limfom și melanom metastatic |
| EpitroblearRară la pacienții sănătoși | Infecții: mononucleoza infecțioasă, infecție cu HIV, sifilis secundar, lepră, rubeolă, tularemie, sarcoidoza și leishmaniozaCancere: limfom și leucemie (LLC) |
| InghinalMulți adulți sănătoși au ganglionul limfatici inghinali cu un anumit grad de mărire; suspiciunea de cancer este scăzută | Infecții: boli cu transmitere sexuală, celulită, ciuma bubonicăCancere: cancer cu celule scuamoase al penisului/vulvei, limfom, limfoame Hodgkin și non-Hodgkin sau melanom |
| GeneralizatLimfadenopatia localizată în două sau mai multe regiuni anatomice necesită investigare promptă | Cel mai probabil, este cauzată de infecții grave (de exemplu, cu HIV), boli autoimune (de exemplu, lupus eritematos diseminat), malignități sangvine (de exemplu, leucemie) și cancere metastatice |
Un bărbat de 62 de ani, fumător cronic, se prezintă pentru apariția unui ganglion palpabil, nedureros, în fosa supraclaviculară stângă (ganglionul Virchow). Care este cel mai probabil punct de plecare al afecțiunii?
Testele de laborator inițiale sunt ghidate de prezentarea clinică și pot include: hemoleucograma completă cu frotiu periferic, cultură faringiană, testul monospot (heterofil), testare HIV, serologie hepatică, anticorpi antinucleari (ANA), test rapid pentru reagine plasmatice (RPR) și testul la tuberculină (PPD).
Imagistica diferențiază adenopatia de cauze nonlimfatice. Ecografia cervicală evită investigații invazive. CT și RMN sunt utile pentru adenopatiile mediastinale, mezenterice sau retroperitoneale.
Aspirația pe ac fin (FNA) se folosește pentru diagnosticul histologic la pacienți cu malignitate recidivantă sau cancer subiacent. Pentru adenopatia mediastinală posterioară, se preferă FNA ghidată prin ecografie endoscopică. Biopsia excizională este testul de primă linie la suspiciunea de neoplasm de novo.
Trebuie biopsiați ganglionii ale căror dimensiuni rămân constante 4-8 săptămâni sau nu se rezolvă în 8-12 săptămâni.
Examenul măduvei hematopoietice este recomandat pacienților cu anemie gravă, neutropenie, trombocitopenie sau prezența de celule blastice pe frotiul periferic.
O pacientă de 35 de ani prezintă un ganglion laterocervical de 1,5 cm, moale, apărut în urmă cu 2 săptămâni, concomitent cu o faringită. Ecografia confirmă aspectul reactiv. Care este atitudinea corectă conform „regulii monitorizării”?
Infecțiile virale necesită doar tratament simptomatic (comprese calde, analgezice, evitarea traumatismelor). Pacienții cu neoplasme trebuie trimiși la medicul oncolog, iar ganglionii infectați cu micobacterii atipice sunt excizați chirurgical.
Boala zgârieturii de pisică este autolimitantă. Aspirația ganglionilor supurați reduce disconfortul, dar incizia și drenajul trebuie evitate pentru a preveni formarea fistulelor. Deși antibioticele nu sunt eficient dovedite în cazuri ușoare, se poate utiliza Azitromicină p.o. timp de 5 zile. În cazuri severe sau la imunocompromiși (ex. HIV), se administrează azitromicină, claritromicină, rifampicină, trimethoprim-sulfametoxazol sau ciprofloxacin.
Pentru limfadenita acută, tratamentul vizează infecțiile stafilococice și streptococice. Prima linie include Cefalexin 25-50 mg/kgcorp (în doze divizate, maximum 500 mg de 4×/zi) sau Eritromicină 30-50 mg/kgcorp (maximum 500 mg de 4×/zi). Alternativ, se poate administra Doxiciclină 25-50 mg/kgcorp (în doze divizate, maximum 500 mg de 4×/zi, timp de 7-10 zile).
Persoanele care călătoresc trebuie sfătuite să evite comportamentele cu risc. Vizitele de screening pentru cancer în asistența primară oferă oportunitatea de a consilia pacientul privind comportamentul sexual și sindroamele infecțioase care pot cauza limfadenopatie.
Recomandările din sursele pentru examenul de specialitate privind evaluarea limfadenopatiei rămân perfect aliniate cu ghidurile și literatura medicală actuală. Abordarea diagnostică bazată pe stratificarea riscului clinic este susținută de datele epidemiologice recente.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Diametrul > 1 cm (cu excepția celor epitrohleari > 0,5 cm și inghinali > 1,5 cm).
O probabilitate ridicată de malignitate (cancer metastatic).
Afecțiuni sistemice grave precum mononucleoza infecțioasă, limfomul, leucemia sau sarcoidoza.
Localizarea supraclaviculară (la pacienții > 50 ani, 90% au un cancer subiacent).
Când dimensiunile rămân constante 4-8 săptămâni sau nu se rezolvă în 8-12 săptămâni.
Pentru a preveni formarea fistulelor (se preferă aspirația cu ac pentru reducerea disconfortului).