Dispneea este unul dintre cele mai frecvente motive de prezentare în asistența primară, ascunzând patologii diverse, de la anxietate la urgențe amenințătoare de viață. Diferențierea rapidă între cauzele cardiace și cele pulmonare dictează conduita terapeutică și previne decompensările fatale.
Dispneea reprezintă senzația de disconfort în respirație, descrisă frecvent de pacient ca „greutate în respirație” sau „lipsă de aer”. Conform American Thoracic Society (ATS), este o senzație calitativ distinctă, care variază în intensitate. Clinic, se exprimă prin modificarea frecvenței, ritmului sau amplitudinii respirației.
Un pacient de 65 de ani cu insuficiență cardiacă severă prezintă în timpul somnului cicluri respiratorii caracterizate prin creșterea treptată a amplitudinii, urmată de scăderea acesteia și perioade de apnee de 20 de secunde. Ce tip de respirație descrie acest tablou?
Un pacient cu ciroză hepatică se plânge de dificultăți de respirație care apar exclusiv când stă în picioare și se ameliorează imediat ce se așază în pat. Cum se numește acest tip particular de dispnee?
Dispneea acută poate fi declanșată de astm, pneumonii, edem pulmonar acut, pneumotorax, embolie pulmonară, sindrom de detresă respiratorie a adultului, infarct miocardic sau atac de panică. O dispnee severă, brusc instalată în decubit dorsal, sugerează afectarea nervului frenic cu paralizia diafragmului.
Dispneea cronică are o evoluție progresivă și ireversibilă, apărând inițial la efort. Dispneea episodică sugerează insuficiență cardiacă, astm sau embolii pulmonare recurente. Forma permanentă se datorează cel mai frecvent BPOC-ului, afecțiunilor interstițiale, bolilor vasculare pulmonare sau astmului cu obstrucție persistentă.
| Afecțiuni ale căilor aeriene superioare | Disfuncția corzilor vocale, stenoze subglotice, neoplasm |
| Afecțiuni cardiace | Insuficiență cardiacă (stângă, dreaptă), afecțiuni valvulare (insuficiență aortică, insuficiență mitrală, stenoză aortică, stenoză mitrală), tulburări de ritm cardiac (fibrilație atrială), infarct miocardic, angină pectorală, pericardită, miocardită, endocardită, cardiomiopatie, șunt stânga-dreapta, defect septal atrial, defect septal ventricular |
| Boli respiratorii | BPOC, astm, bronșiectazii, emfizem pulmonar, pneumonii, fibroză pulmonară, pneumotorax, edem pulmonar, atelectazii, embolism pulmonar, revărsat pleural, sarcoidoză, pneumoconioză, neoplazii |
| Afecțiuni toracice | Cifoscolioze, pectus excavatum, fracturi costale, traumatisme |
| Afecțiuni neuromusculare | Paralizie diafragm, boală neurodegenerativă (scleroză amiotrofică laterală, distrofie musculară) |
| Alte cauze | Psihogenă (anxietate, depresie), anemie, reflux gastroesofagian, intoxicație cu CO, acid cianhidric, acidoză metabolică (șoc, diabet, uremie), alergie, sindrom de decondiționare, obezitate, septicemie, meningită |
| Medicamente | Barbiturice, opiacee, progesteron, salicilați, alcool |
Anamneza este esențială pentru a stabili modalitatea de debut, severitatea, periodicitatea și factorii care ameliorează sau exacerbează simptomatologia. Examenul obiectiv trebuie să evalueze semnele vitale, prezența pulsului paradoxal, turgescența jugulară, folosirea mușchilor respiratori accesorii, ralurile pulmonare și zgomotele cardiace patologice (Z3, Z4) sau suflurile.
| Simptome ce însoțesc dispneea | Diagnostic |
|---|---|
| Senzație de sufocare sau sete de aer | Insuficiență cardiacă |
| Senzație de constricție toracică | Astm |
| Senzație de efort respirator crescut | Bolile neuromusculare, BPOC, pneumopatiile interstițiale |
| Dispnee, tuse cu expectorație, status de fumător | Obstrucția căilor aeriene, BPOC |
| Wheezing | Astm, insuficiență cardiacă |
| Dispnee intermitentă | Reflux gastroesofagian, aspirație, trombembolism pulmonar recurent |
| Febră | Procese infecțioase, inflamatorii sau neoplazice |
| Durere toracică pleuritică | Tumoră malignă, infecție pleurală, infarct pulmonar |
| Dispnee care se ameliorează în timp, fără tratament | Decondiționare |
Investigarea de bază include hemoleucograma, ionograma, electrocardiograma, radiografia toracică, pulsoximetria și explorarea funcțională respiratorie (spirometria). Când se suspicionează o embolie pulmonară, se recomandă efectuarea angio-CT pulmonar.
Deoarece patologiile cardiace și pulmonare coexistă frecvent, dozarea NT-proBNP sau BNP este extrem de utilă. Nivelurile sunt crescute ca răspuns la tensiunea peretelui ventricular (dilatare, hipertrofie, disfuncție sistolică/diastolică), confirmând originea cardiacă a dispneei.
Un rezultat negativ al D-dimerilor poate exclude embolia pulmonară. Nivelul lor plasmatic este direct corelat cu severitatea și riscul de recurență a trombembolismului.
La pacienții anxioși, o respirație oftată și neregulată indică de obicei originea psihogenă a dispneei. Nu trebuie uitat că, la bolnavii aflați în stadii terminale, ameliorarea dispneei reprezintă principalul obiectiv al tratamentului.
Un pacient fumător, cunoscut cu BPOC și hipertensiune arterială, se prezintă la camera de gardă cu dispnee severă. Examenul clinic decelează wheezing și raluri subcrepitante. Care dintre următoarele investigații este cea mai utilă pentru a diferenția o exacerbare BPOC de un edem pulmonar acut cardiogen?
Evaluarea dispneei necesită o abordare structurată, iar ghidurile actuale aduc precizări importante privind pragurile de decizie. Recomandările ESC/ERS 2019 pentru embolia pulmonară și ESC 2021 pentru insuficiența cardiacă rafinează utilizarea biomarkerilor.
Utilizarea D-dimerilor este esențială pentru excluderea tromboembolismului pulmonar la pacienții cu probabilitate clinică mică sau intermediară. Totuși, interpretarea acestora s-a modificat pentru a reduce investigațiile imagistice inutile la vârstnici. Sursă: ESC/ERS 2019
Peptidele natriuretice reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul diferențial al dispneei în urgență. Ghidurile cardiologice au stabilit cut-off-uri clare pentru a exclude insuficiența cardiacă. Sursă: ESC 2021
În practica de cabinet, rețineți următoarele actualizări esențiale pentru evaluarea dispneei:
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Respirația Kussmaul (4 timpi: inspir brusc – apnee – expir brusc – apnee).
Astm și emfizem pulmonar.
Trepopneea (apare în insuficiență cardiacă, revărsate pleurale masive).
Angio-CT pulmonar.
Originea psihogenă a dispneei (respirație nevrotică).
Confirmă originea cardiacă a dispneei, diferențiind-o de patologiile pulmonare.