Febra la copil

	Protocolul Rochester	Protocolul Philadelphia	Protocolul Boston
Număr de paciențiStatistici	Sens. 92% (83-97%)Spec. 50% (47-53%)VPP 12,3% (10-16%)VPN 98,9% (97-100%)	747Sens. 98% (92-100%)Spec. 42% (38-46%)VPP 14% (11-17%)VPN 99,7% (98-100%)	503Spec. 94,6%
Vârstă	< 60 de zile	29-60 de zile	28-89 de zile
TemperaturăCriterii	≥ 38,0°C	≥ 38,2°C	≥ 38,0°C
—	37 sau mai multe săptămâni de gestație și spitalizat nu mai mult decât mama	Stare generală bună WBC < 15 000/μL Raport neutrofile imature/neutrofile < 0,2	Fără vaccin sau antibiotice în ultimele 48 de ore Fără dovezi de deshidratare, infecție otică, de țesuturi moi sau osoasă
—	Sugar anterior sănătosSugar cu stare generală bună, fără infecție otică, de țesuturi moi sau osoasă	SU: < 10 WBC/hpf și colorație gram-negativă a urineiLCR: < 8 WBC/hpf și colorație gram-negativă a LCR	Stare generală bună Îngrijitor disponibil la telefon Număr de WBC < 20 000/μL LCR cu WBC < 10/μL SU: < 10 WBC/hpf Absența unui infiltrat pe radiografia pulmonară, dacă aceasta a fost făcută
—	WBC 5 000-15 000/μL cu număr absolut de neutrofile imature < 1 500/μL SU cu 10 WBC/hpf	Absența unui infiltrat pe radiografia pulmonară, dacă aceasta a fost făcută	—
—	—	Sânge absent în scaun și WBC absente la un copil cu diaree	—
Tratament, dacă sunt îndeplinite criteriile	Este necesară monitorizareaExternareFără antibiotice	Este necesară monitorizarea 24 de oreExternareFără antibiotice	Este necesară monitorizarea 24 de ore mai târziuExternareAntibioterapie empirică cu ceftriaxonă 50 mg/kg i.m.

Vârstă	< 1 lună	< 3 luni	3-36 de luni
FebrilEtiologie de luat în considerare	> 38°C Infectii virale Infectii bacteriene grave (de exemplu, ITU, pneumonie, bacteriemie, meningită) Infectie cu virus herpes simplex Altele: copil îmbrăcat excesiv, măsurare incorectă a temperaturii	> 38°C Infectii virale Infectii bacteriene grave (de exemplu, ITU, pneumonie, bacteriemie, meningită) Postvaccinare	> 38°C Infectii virale Otită medie (de obicei, virală) ITU Pneumonie Infectie de țesuturi moi Osteomielită Infectii bacteriene grave (de exemplu, bacteriemie, meningită) Altele: postvaccinare, erupție dentară (de obicei, temperatură < 38,8°C), febră determinată de medicamente, neoplasme, afecțiuni inflamatorii cronice)
Investigarea pacientului	SU și uroculturăHemoculturiPunctie lombarăHLG completăRadiografie pulmonarăCoproculură	SU și uroculturăHemoculturiPunctie lombarăHLG completăRadiografie pulmonarăCoproculură	Se determină statusul vaccinărilorSU și urocultură la copiii < 24 de luni cu febră care nu poate fi explicatăPunctie lombarăHLG completăCoproculurăTestare virală rapidă, dacă se corelează cu simptomele și anotimpul
Management în spital/ambulatoriu	Tratament în spital	Tratament în spital vs. în ambulatoriu	Tratament în spital vs. în ambulatoriu
Tratament	Tratament enteral empiric în așteptarea culturilor: ampicilină + cefotaxim (se evită ceftriaxona), cu aciclovir în cazul suspiciunii infecției cu HSV	Se determină riscul; dacă riscul e înalt: cefalosporine de generația a treia (cefotaxim sau ceftriaxonă)	Se localizează sursa infecției: ceftriaxonă pentru infecțiile generalizate, cefixim (ITU), amoxicilină/azitromicină pentru pneumonie, amoxicilină pentru OM
Cei mai comuni patogeni acoperiți de antibioticele empirice	Escherichia coli, Streptococcus grup B, microorganisme gram-negative, Listeria monocytogenes, virusul herpes simplex	Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis	Specific etiologiei presupuse, se ia în considerare tratamentul empiric pentru copiii vaccinați incomplet. Se pot administra antibiotice p.o., dacă starea generală este bună

Biochimia lecției

În febra la copil, analizele de laborator au rol esențial în diferențierea infecțiilor bacteriene grave de cele virale autolimitante și în stratificarea riscului după vârstă.

Valori normale, modificări pe tip de anemie și capcane de interpretare, după Dobreanu 2015.

01.Analizele de laborator5 analize

Hemogramă

Fiecare card de analiză poartă în colț glifa categoriei din care face parte — recunoști dintr-o privire grupul din care e analiza.

Leucocite (WBC) cu formulă

Marker de infecție bacteriană vs. virală; criteriu de stratificare a riscului în protocoalele Rochester, Philadelphia și Boston.

Valori normale

4-11 x 10³/µL (adulți; la sugari intervalele sunt mai largi - folosiți valorile pediatrice ale laboratorului)

Modificări

În infecțiile bacteriene grave WBC este frecvent > 15.000/µL (prag Philadelphia) sau > 20.000/µL (prag Boston). Protocolul Rochester consideră risc scăzut intervalul 5.000-15.000/µL. Numărul absolut de neutrofile imature < 1.500/µL (Rochester) sau raportul neutrofile imature/neutrofile totale < 0,2 (Philadelphia) pledează pentru absența infecției bacteriene grave.

Conduită

WBC > 15.000/µL la sugarul 29-60 zile → nu îndeplinește criteriile Philadelphia de risc scăzut → internare și evaluare completă. WBC > 20.000/µL → nu îndeplinește criteriile Boston → internare. Raport neutrofile imature/totale ≥ 0,2 → risc crescut de infecție bacteriană gravă.

Capcane: wBC poate fi normal în primele ore ale unei infecții bacteriene severe. La nou-născuți, leucopenia poate fi la fel de îngrijorătoare ca leucocitoza.

Examen sumar de urină (SU) + urocultură

Screening pentru infecție de tract urinar (ITU) - cauză frecventă de febră fără focar la sugar.

Valori normale

< 10 leucocite/câmp microscopic de mare putere (hpf); colorație Gram negativă

Modificări

În ITU: ≥ 10 WBC/hpf la examenul microscopic al urinei și/sau colorație Gram pozitivă indică infecție. Protocolul Philadelphia impune < 10 WBC/hpf și Gram negativ pentru a clasifica sugarul în risc scăzut.

Conduită

≥ 10 WBC/hpf sau Gram pozitiv → nu îndeplinește criteriile de risc scăzut → internare, inițiere antibioterapie empirică (ceftriaxonă sau cefotaxim la sugar < 3 luni; cefixim la copil > 3 luni cu ITU). Urocultura confirmă diagnosticul și ghidează dezescaladarea antibioterapiei.

Capcane: recoltarea urinei prin pungă colectoare are rată mare de contaminare; pentru decizie terapeutică se preferă cateterism vezical sau puncție suprapubiană.

Examen LCR (celularitate, glucoză, lactat)

Diagnostic de meningită bacteriană - indicat la toți nou-născuții febrili și la orice vârstă cu semne meningeale.

Valori normale

WBC LCR: < 8/hpf (Philadelphia) sau < 10/µL (Boston); glucoză LCR/glucoză plasmatică: 0,65; lactat LCR: < 2,2 mmol/L

Modificări

În meningita bacteriană: WBC LCR ≥ 8/hpf (Philadelphia) sau ≥ 10/µL (Boston), colorație Gram pozitivă, scăderea raportului glucoză LCR/plasmă sub 0,65 și lactat LCR > 2,2 mmol/L. La nou-născut, iritația meningeală poate fi absentă clinic - febra izolată poate fi singura manifestare.

Conduită

WBC LCR ≥ 8/hpf sau Gram pozitiv → meningită probabilă → internare urgentă, antibioterapie empirică imediată (ampicilină + cefotaxim la < 1 lună; cefalosporină generația a III-a la > 1 lună). Lactat LCR > 2,2 mmol/L susține etiologia bacteriană față de cea virală.

Capcane: la nou-născuți, puncția lombară poate fi amânată dacă starea clinică nu permite, dar antibioterapia se inițiază imediat fără a aștepta rezultatul.

Proteina C reactivă (PCR)

Reactant de fază acută - diferențierea infecției bacteriene de cea virală și monitorizarea răspunsului la tratament.

Valori normale

< 10 mg/L

Modificări

În infecțiile bacteriene grave (bacteriemie, meningită, pneumonie bacteriană) PCR crește frecvent > 50 mg/L, uneori de 100-1000 ori față de normal în 24 ore. În infecțiile virale creșterile sunt de obicei moderate (10-50 mg/L). PCR < 10 mg/L pledează împotriva unei infecții bacteriene severe.

Conduită

PCR > 50 mg/L la un sugar febril → susține infecție bacteriană gravă → internare și evaluare completă indiferent de aspectul clinic. Valori 10-50 mg/L sunt nespecifice (pot apărea și în infecții virale). PCR se folosește complementar WBC și examenului clinic, nu izolat.

Capcane: pCR crește cu întârziere de 12-24 ore de la debutul infecției - poate fi normală în primele ore ale unei bacteriemii. Nu diferențiază cu certitudine infecția bacteriană de cea virală la valori intermediare.

Procalcitonina (PCT)

Marker specific pentru infecție bacteriană sistemică - util în special la nou-născut.

Valori normale

Nu este specificată în surse (valoarea de decizie pentru sepsis: > 10 µg/L din surse)

Modificări

În infecțiile bacteriene sistemice (sepsis, meningită bacteriană) PCT crește > 10 µg/L. Nu crește în infecții virale, afecțiuni neoplazice sau reacții autoimune - specificitate > 90% pentru sepsis. La nou-născut, dozarea concomitentă cu PCR și IL-8 îmbunătățește diagnosticul.

Conduită

PCT > 10 µg/L la un sugar febril → suspiciune înaltă de infecție bacteriană sistemică → internare urgentă, hemoculturi, antibioterapie empirică. Util în special pentru diferențierea sepsisului neonatal de alte cauze de febră la nou-născut.

Capcane: pCT poate fi fiziologic crescută în primele 48 ore de viață la nou-născut - interpretați cu prudență în această fereastră.

02.De memorat

Pattern-uri cheie 4 discriminatori

WBC 5.000-15.000/µL + neutrofile imature < 1.500/µL + SU < 10 WBC/hpf

risc scăzut Rochester → externare fără antibiotice

WBC > 15.000/µL SAU LCR ≥ 8 WBC/hpf SAU SU ≥ 10 WBC/hpf

nu îndeplinește criteriile Philadelphia → internare

PCR > 50 mg/L + PCT > 10 µg/L

infecție bacteriană sistemică probabilă → antibioterapie empirică urgentă

Lactat LCR > 2,2 mmol/L + glucoză LCR/plasmă < 0,65

meningită bacteriană probabilă

01.Definiții și principii generale

02.Etiologie și diagnostice frecvente

03.Evaluare clinică și semne de alarmă

04.Protocoale pentru sugarii ≤ 3 luni

05.Investigații paraclinice

06.Tratament antipiretic și antibiotic

Antipiretice

Antibioterapie empirică la nou-născuți (< 1 lună)

Antibioterapie la sugari și copii > 3 luni

07.Convulsiile febrile

08.Divergențe

1. Definiția febrei de origine necunoscută (FON)

2. Profilaxia convulsiilor febrile

Sinteză

01.Antipiretice - inhibitori ai sintezei de prostaglandine2 medicamente

02.Peniciline cu spectru extins - antibioterapie empirică la nou-născut1 medicament

03.Aminoglicozide - antibioterapie empirică la nou-născut (infecții grave)1 medicament

04.Cefalosporine generația a III-a - antibioterapie empirică la sugar și copil3 medicamente

05.Peniciline aminopeniciline - infecții respiratorii și otită medie1 medicament

06.Macrolide - infecții respiratorii atipice1 medicament

07.Antivirale - tratamentul infecției cu HSV la nou-născut1 medicament

08.Benzodiazepine - tratamentul convulsiilor febrile prelungite1 medicament

09.Măsuri non-farmacologice și greșeli de evitat

01.Analizele de laborator5 analize

02.De memorat

Semiologie pentru această lecție