Palpitațiile reprezintă un simptom extrem de frecvent în cabinetul medicului de familie, având cauze psihiatrice și aritmice în 70% din cazuri. Deși adesea benigne, recunoașterea rapidă a predictorilor de risc cardiac este esențială pentru a diferenția un atac de panică de o afecțiune amenințătoare de viață, prevenind astfel complicații majore precum sincopa sau moartea subită.
Palpitațiile reprezintă perceperea activității cardiace de către pacient, fiind definite ca senzația de bătăi rapide, neregulate, sau ca pauza/lipsa unei bătăi. Deși pot apărea la persoane sănătoase, ele trebuie investigate amănunțit deoarece pot fi semnul unor afecțiuni cardiace grave, precum tahicardia ventriculară sau blocul complet atrioventricular. Cele mai frecvente cauze sunt psihiatrice și aritmiile cardiace (în total 70%), iar aproximativ 20% au o cauză necunoscută.
Aritmiile cu ritm rapid se împart în tahicardii paroxistice supraventriculare (TPSV) (care includ fibrilația atrială, flutterul atrial, tahicardia atrială multifocală, AVNRT, AVRT) și tahicardii ventriculare/fibrilație ventriculară, care se pot însoți frecvent de sincopă. Blocurile atrio-ventriculare de gradul II și III pot genera, de asemenea, palpitații.
Sexul masculin, istoricul de boală cardiacă, durata peste 5 minute și neregularitatea palpitațiilor sunt predictori independenți pentru o etiologie cardiacă.
Un pacient de 45 de ani, fără istoric medical cunoscut, se prezintă pentru palpitații resimțite intermitent. Care dintre următoarele caracteristici reprezintă un predictor independent pentru o etiologie cardiacă a simptomelor sale?
Diagnosticul clinic presupune mai multe etape: anamneza, examenul fizic, ECG de repaus și monitorizarea ambulatorie. În anamneză se urmăresc modul de apariție, durata, frecvența și simptomele asociate (dispnee, sincopă, oboseală, cefalee), care orientează spre afecțiuni severe precum cardiopatia ischemică, insuficiența cardiacă sau tromboembolismul pulmonar.
La examenul fizic, auscultația inimii concomitent cu palparea pulsului radial diferențiază un ritm neregulat (fibrilație atrială, extrasistole) de unul rapid și regulat (TPSV, tahicardie ventriculară). O tiroidă mărită cu exoftalmie sugerează hipertiroidism, iar tahicardia cu valori mari ale TA ridică suspiciunea de feocromocitom (necesitând dozarea metanefrinelor și a acidului vanilmandelic).
| Caracteristici | Cauzele palpitațiilor | |
|---|---|---|
| Apariția | În pat, noaptea | ExA, ExV, Fibrilația atrială |
| În timpul efortului | Fibrilația atrială, TPSV, TV | |
| La tineri | TPSV | |
| Debutul | Brusc | AVNRT, AVRT, TV |
| Lent | Tahicardia atrială | |
| Sincopă | TPSV, TV, BAV complet | |
| Caracteristici | Bătăi puternice intermitente | ExV |
| Bătăi rapide din aripi | TPSV, Fibrilația atrială, Flutterul atrial, TV | |
| Bătăi regulate în gât | TPSV (sugestive pentru AVNRT) | |
| Bătăi neregulate în gât | ExV, TV, BAV complet | |
| Răspuns | La manevre vagale | AVNRT, AVRT |
ECG de repaus este cel mai important test. Dacă este normal, se recurge la monitorizare: Holter pe 24 ore (pentru episoade zilnice), Event Recorder (pentru episoade rare, înregistrează 3-7 zile) sau Recorder implantabil (pentru aritmii asimptomatice, înregistrează până la 6 luni).
Ecocardiografia identifică o cauză organică (cardiomiopatie hipertrofică, disfuncție severă de VS). Alte teste includ testul de efort ECG, RM cardiacă (pentru displazia aritmogenă de VD) și studiul electrofiziologic (EPS). Biologic se recomandă hemoleucogramă, TSH/T3/T4 și electroliți serici (mai ales la pacienții cu diuretice de ansă și digoxin).
O pacientă de 28 de ani descrie episoade de palpitații cu debut brusc, pe care le resimte ca „bătăi regulate în gât”. Episoadele se opresc uneori dacă pacienta își ține respirația și se încordează. Care este cea mai probabilă cauză?
Conduita terapeutică vizează tratamentul bolii de fond sau al aritmiei. Primul pas este întreruperea excitantelor (cafea, alcool, medicamente simpatomimetice). În tahicardiile supraventriculare și fibrilația atrială, se încearcă inițial controlul ritmului (menținerea ritmului sinusal), iar ulterior controlul frecvenței (țintă 60-80 bpm) în fibrilația atrială permanentă. Dacă controlul medicamentos eșuează, se ia în considerare terapia prin ablație.
În tahicardia ventriculară, se preferă implantarea unui defibrilator pentru a preîntâmpina moartea subită, ablația fiind doar a doua opțiune terapeutică.
Un pacient cu istoric de infarct miocardic acut prezintă episoade recurente de tahicardie ventriculară susținută. Care este atitudinea terapeutică preferată pentru a preîntâmpina moartea subită la acest pacient?
Abordarea palpitațiilor și a aritmiilor subiacente este în general aliniată cu practica modernă, însă ghidurile ESC 2020 aduc o schimbare importantă de paradigmă privind țintele de frecvență cardiacă în fibrilația atrială.
Managementul fibrilației atriale permanente implică controlul frecvenței ventriculare. Deși tradițional se viza un control strict, ghidurile actuale preferă o abordare inițială mai permisivă pentru a evita bradicardia iatrogenă și supratratamentul. Sursă: ESC 2020
Pe scurt, adaptarea managementului în cabinetul de medicina familiei presupune:
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Sexul masculin, istoricul cardiac, durata >5 minute și neregularitatea ritmului.
Tahicardia prin reintrare intranodală (AVNRT).
Când episoadele sunt rare (dispozitivul înregistrează timp de 3-7 zile).
Feocromocitomul (necesită dozarea metanefrinelor și a acidului vanilmandelic).
Cele care dispar la efort au prognostic favorabil, iar cele care se agravează la efort au prognostic rezervat.
Implantarea unui defibrilator cardiac (ICD).