Infecțiile cu transmitere sexuală și patologia vaginală sunt printre cele mai frecvente motive de prezentare în cabinetul medicului de familie. Recunoașterea rapidă a ulcerelor genitale și a bolii inflamatorii pelviene previne complicații severe, precum infertilitatea și sarcina ectopică. Totodată, screeningul corect și inițierea promptă a terapiei antiretrovirale în infecția HIV transformă o boală potențial fatală într-o afecțiune cronică perfect gestionabilă.
Flora vaginală normală este predominant aerobă, dominată de lactobacili (bacili Gram-pozitivi) care produc peroxid de hidrogen și mențin un pH vaginal < 4,5 prin producția de acid lactic. Examinarea microscopică normală arată celule epiteliale superficiale, puține leucocite și absența celulelor „clue”.
Vaginita bacteriană reprezintă pierderea lactobacililor și creșterea în exces a bacteriilor anaerobe (ex. Gardnerella vaginalis). Femeile afectate, inclusiv la gravide, au un risc crescut pentru boală inflamatorie pelviană (BIP), ruptură prematură de membrane și naștere prematură.
Tratamentul de elecție este Metronidazolul, având acțiune specifică pe anaerobi și efect redus pe lactobacili. Se administrează oral 500 mg de 2×/zi timp de 7 zile, cu interdicția consumului de alcool. Alternative: Metronidazol 2 g doză unică sau Clindamicină 300 mg de 2×/zi.
În tricomonază, tratarea partenerului sexual este obligatorie, rata de transmitere fiind de 70% după o singură expunere. În candidoza cronică, simptomul predominant devine senzația de arsură, necesitând tratament profilactic cu Fluconazol 150 mg/săptămână timp de 6 luni.
Vaginita atrofică apare la adult la menopauză, manifestându-se prin secreție purulentă, dispareunie și sângerare postcoitală din cauza atrofiei epiteliului. Tratamentul constă în estrogeni topici intravaginali (1 g cremă zilnic, 1-2 săptămâni).
O pacientă de 28 de ani se prezintă pentru o secreție vaginală abundentă, purulentă, cu miros fetid. La examenul clinic se observă un col uterin cu aspect de „frăguță” (colpită maculară), iar pH-ul vaginal este > 5,0. Care este tratamentul de elecție?
Endocervicita mucopurulentă este determinată de Neisseria gonorrhea și Chlamydia trachomatis, care atacă exclusiv epiteliul glandular. Diagnosticul se bazează pe secreția galbenă sau verde și friabilitatea endocervixului. Tratamentul asociază Ceftriaxon 125 mg i.m. (pentru gonococ) cu Doxiciclină 100 mg 2×/zi timp de 7 zile (pentru chlamydia).
Boala inflamatorie pelviană (BIP) implică ascensiunea microorganismelor spre endometru și trompe. Diagnosticul clinic se bazează frecvent pe triada: durere pelviană, sensibilitate cervicală/anexială la mobilizare și febră. Evaluarea evidențiază un număr crescut de PMN în secreția vaginală.
Tratamentul ambulator pentru BIP necesită acoperire cu spectru larg: Ceftriaxon 250 mg i.m. doză unică, urmat de Doxiciclină 100 mg 2×/zi timp de 14 zile. Stadiul final al BIP acute poate fi abcesul tubo-ovarian, care se palpează ca o formațiune pelviană și necesită internare.
Prezența unui ulcer genital crește semnificativ riscul pentru infecția HIV. Evaluarea obligatorie include teste serologice pentru sifilis (VDRL/RPR confirmate prin MHA-TP) și determinarea antigenelor pentru virusul Herpes simplex (HSV).
După administrarea Penicilinei G pentru sifilis, în primele 24 de ore poate apărea o reacție febrilă acută cu cefalee și mialgii. Pacienta trebuie avertizată, fiind un răspuns normal la liza spirochetelor, nu o alergie la penicilină.
Primul episod de herpes genital (grupări de vezicule dureroase) se tratează cu Aciclovir 200 mg de 5×/zi timp de 7-10 zile. Tratamentul nu eradică virusul latent, dar scade frecvența recurențelor. Verucile genitale (Condyloma acuminata) sunt cauzate de HPV tipurile 6 și 11 (non-oncogenice) și se tratează prin crioterapie sau laseroterapie.
Un pacient de 35 de ani prezintă la nivelul glandului un ulcer indurat, cu margini netede, complet nedureros, apărut în urmă cu o săptămână. Nu prezintă adenopatie inghinală sensibilă la palpare. Care este etiologia cea mai probabilă a acestei leziuni?
Virusul imunodeficienței umane (HIV) este un retrovirus ARN din familia Lentivirus. Infectarea depinde de legarea rapidă de receptorii CD4. Odată integrat în ADN-ul celulei gazdă prin integrază, virusul nu mai poate fi eliminat decât prin distrugerea celulei.
Spre deosebire de alte infecții virale, anticorpii anti-HIV nu apără organismul împotriva infecției. Replicarea virală poate persista masiv în ciuda unui titru înalt de anticorpi circulanți.
Calea de transmitere dominantă este calea sexuală. Riscul de transmitere parenterală este major la consumatorii de droguri i.v. Transmiterea materno-fetală se produce intrauterin, în travaliu (cel mai frecvent) sau postnatal prin alăptare.
Diagnosticul de laborator utilizează testul ELISA pentru screening (sensibilitate 99,45%) și necesită confirmare obligatorie prin testul Western-Blot. Anticorpii devin detectabili la >95% din cazuri în primele 6 luni de la infectare.
Clinic, diagnosticul se suspicionează la prezența a două semne majore (scădere ponderală >10%, febră sau diaree cronică >1 lună) asociate cu un semn minor (limfadenopatie, candidoză orofaringiană). Infecțiile respiratorii repetate și parotidita cronică sunt semne întâlnite îndeosebi la copil.
Scăderea limfocitelor CD4 < 200/mm³ definește instalarea stadiului SIDA, indiferent de prezența sau absența simptomelor clinice.
| Stadiu și aspecte clinice | Durata tipică | Nivel CD4+ (cel/mm³) |
|---|---|---|
| Sindrom retroviral acut (episod scurt tip mononucleoză) | 1-2 săptămâni | 1000 - 500 |
| Asimptomatic (fără semne sau simptome altele decât limfadenopatie) | >10 ani | 750 - 500 |
| Simptomatic timpuriu (infecții care nu pun viața în pericol (infecții cronice sau intermitente) | 0-5 ani | 500 - 100 |
| Simptomatic tardiv (sindromul de imunodeficiență dobândită; simptome cu severitate crescută, infecții care pun viața în pericol, cancere) | 0-3 ani | 200 - 50 |
| Avansat (risc crescut de deces, mai puține infecții transmisibile) | 1-2 ani | 50 - 0 |
| Simptome asociate cu HIV | Stadiul Who |
|---|---|
| Asimptomatic | 1 |
| Simptome ușoare | 2 |
| Simptome avansate | 3 |
| Simptome severe | 4 |
Grupa A: infecția HIV documentată, fără manifestări din grupa B sau C, cu:
Grupa B: fără manifestări din grupa C, care întrunește următoarele criterii:
Grupa C - SIDA, simptomatologie severă:
| CD4/ml | AAsimptomatic | BSimptomatic (fără criterii A sau C) | CBoli indicatoare de SIDA |
|---|---|---|---|
| >500 | A1 | B1 | C1 |
| 200-499 | A2 | B2 | C2 |
| <200 | A3 | B3 | C3 |
Un pacient confirmat cu infecție HIV de 5 ani se prezintă pentru evaluare de rutină. Este complet asimptomatic, fără istoric de infecții oportuniste, dar hemoleucograma cu imunofenotipare arată un nivel al limfocitelor CD4 de 180 cel/mm³. În ce stadiu se încadrează pacientul?
Terapia antiretrovirală (TARV) trebuie inițiată cât mai curând posibil. Clasele principale includ: inhibitori nucleozidici de reverstranscriptază (INRT) (ex. Zidovudină, Lamivudină), inhibitori nonnucleozidici (INNRT) (ex. Nevirapină, Efavirenz), inhibitori de protează (IP) (ex. Darunavir) și inhibitori de integrază (INSTI) (ex. Dolutegravir).
| Aciclovir 200 mg ×5/zi (15 mg/kgc/zi iv, dacă afectarea este severă), 5-10 zile.Aciclovir 30 mg/kgc/zi iv, cel puțin 10 zile. |
| Virus varicelo-zosterian | Aciclovir 30-40 mg/kgc/zi iv, 10-14 zile |
| Citomegalovirus | Ganciclovir 10 mg/kgc/zi, iv în două perfuzii lente, timp de 21 zileFoscarnet 200 mg/kgc/zi, în două perfuzii lente, timp de 21 zile |
| Pneumococi și Haemophilus (pneumonii, meningite, septicemii) | Augmentin/Cefalosporine gen II sau III + Aminogliclozid timp de 14-21 zile |
| M. tuberculosis | HIN 5 mg/kgc/zi o dată/ziRifampicină 10 mg/kgc/zi; Pirazinamidă 20-30 mg/kgc/zi; Etambutol 20 mg/kgc/zi; Streptomicină 1g/zi (max. o lună) |
| Micobacterii atipice | Claritromicina 1 g × 2/zi; Rifabutin 300 mg/zi; Etambutol 20 mg/kgc/zi; Clofazimin 100-200 mg/kgc/zi; Amikacin 750 mg/zi (max. 1 lună)Triplă sau cvadruplă terapie |
| Candidoze profunde (esofagiană, bronho-pulmonară) | Ketoconazol 200-400 mg/zi p.o. (în forme ușoare)Fluconazol 200-400 mg/kg/zi i.v. – 6 săptămâni (în cele sistemice)Sau Itraconazol 400 mg/zi |
| Cryptococcus neoformans | Amfotericină B 0,4-0,6 mg/kgc/zi iv 10-14 zile, + Fluorocitozină 150 mg/kgc/zi po, apoi – Fluconazol 200 mg/zi 8-10 săptămâni |
| Pneumocistis carinii | Cotrimoxazol (trimetoprim 15 mg/kg/zi + sulfametoxazol 75 mg/kg/zi) în 3-4 prize, 21 zile + corticosteroizi 6 zile în doze descrescătoare |
| Toxoplasma gondii | Pirimetamină 100-200 mg (doza de încărcare), apoi 50-75 mg/zi po + acid folinic 10 mg/zi po + sulfadizină 4-8 g/zi po, cel puțin 6 săpt. |
| Isospora | Cotrimoxazol 4 cp/zi po, 14-21 zile |
| Cryptosporidium | Paromomicină 1000 mg ×2/zi po, cu alimente, 14-28 zile, apoi 500 mg ×2/zi po |
Deși sursele pentru examen oferă o bază solidă de cunoștințe, managementul infecțiilor cu transmitere sexuală și al infecției HIV a evoluat semnificativ. Ghidurile internaționale actuale, precum CDC STI Guidelines și EACS, au actualizat dozele de antibiotice din cauza rezistenței bacteriene și au revoluționat algoritmii de diagnostic și tratament antiretroviral.
Creșterea alarmantă a rezistenței tulpinilor de Neisseria gonorrhoeae la cefalosporine a impus revizuirea protocoalelor de tratament empiric. Dozele mici nu mai asigură o eradicare fiabilă a patogenului. Sursă: IUSTI 2022 / CDC 2021
Tratamentul ambulator al bolii inflamatorii pelviene trebuie să acopere eficient gonococul, motiv pentru care doza de cefalosporină a fost aliniată cu noile recomandări internaționale pentru cervicită. Sursă: CDC 2021
Algoritmii de testare HIV au evoluat pentru a permite detectarea infecției în faza acută (sindrom retroviral acut), când viremia este maximă dar anticorpii nu sunt încă formați. Sursă: WHO 2019 / EACS 2023
Paradigma tratamentului HIV s-a schimbat de la o așteptare vigilentă în funcție de CD4 la un tratament universal și imediat, pentru a preveni transmiterea și degradarea imună. Sursă: EACS 2023
Deși clinicienii încă folosesc acronimul PCP, taxonomia agentului fungic care cauzează pneumonia oportunistă la om a fost corectată pentru a reflecta specia corectă. Sursă: EACS / ESCMID
Principalele modificări de reținut pentru practica medicală curentă:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Metronidazol 500 mg de 2×/zi timp de 7 zile sau 2 g doză unică.
Durere pelviană, sensibilitate cervicală/anexială la mobilizare și febră.
Sifilisul are un ulcer indurat și nedureros, în timp ce șancroidul prezintă ulcere extrem de dureroase cu adenopatie sensibilă.
Reacția Jarisch-Herxheimer (febră, cefalee, mialgii), un răspuns normal la liza spirochetelor.
Scăderea CD4 < 200/mm³, indiferent de prezența sau absența simptomelor clinice.
Cotrimoxazol timp de 21 de zile, asociat cu corticosteroizi în doze descrescătoare.