Escarele reprezintă o complicație severă și adesea prevenibilă a imobilizării prelungite, crescând exponențial morbiditatea și costurile de îngrijire. Pentru medicul de familie, recunoașterea precoce a factorilor de risc și instituirea măsurilor profilactice (precum regula mobilizării la 2-3 ore) sunt esențiale pentru a preveni distrucțiile tisulare profunde și suprainfecțiile amenințătoare de viață.
Escarele sunt leziuni ulcerative la nivelul pielii și părților moi subcutanate, apărute în urma compresiunii zonelor de sprijin ale corpului, din cauza imobilizării prelungite a pacientului. Circulația sângelui este obstrucționată, determinând inflamații și afectarea țesutului subcutanat. Ele reprezintă complicații ale unor afecțiuni ce impun imobilizarea la pat (paralizii, traumatisme, fracturi, arsuri).
Evoluția leziunii este progresivă: inițial zona apare roșie și nu se albește la presiune, apoi în centru pielea se necrozează și se ulcerează. Ulcerația se extinde, se suprainfectează (puroi fetid) și poate ajunge până la fascii și mușchi.
Cauza principală este compresia țesuturilor moi între planul dur al patului și scheletul osos. Zonele de sprijin cu risc maxim (proeminențe osoase fără mușchi/grăsime) sunt: ceafa, regiunea omoplaților, coatele, călcâiele și, în special, regiunea sacrată. Factorii favorizanți locali includ denutriția (topirea grăsimii subcutanate) și umezeala pielii (transpirație, incontinență urinară) care produce macerare.
În funcție de situația clinică, riscul este determinat de factori specifici: în neurologie/ortopedie primează presiunea locală, pierderea mobilității și deficitul neurologic (spasticitate, incontinență); în chirurgia reconstructivă contează vârsta, tabagismul, corticoterapia, diabetul și coagulopatiile; în geriatrie riscul este dat de fragilitatea pielii, carența protido-calorică și maladiile cardiovasculare.
Măsurile de prevenție trebuie instituite încă de la începutul imobilizării, fiind esențiale atât la spital, cât și la domiciliu. Identificarea factorilor de risc și adaptarea atitudinii preventive se face de la primul contact cu pacientul.
Schimbarea poziției corpului trebuie efectuată la fiecare 2-3 ore.
Un pacient de 78 de ani, imobilizat la pat post-AVC, este îngrijit la domiciliu. Familia vă întreabă care este cea mai importantă măsură pentru a preveni apariția leziunilor cutanate. Ce le recomandați?
Diagnosticul pozitiv al escarelor se stabilește, de obicei, printr-o simplă examinare fizică. Pentru confirmarea complicațiilor sau excluderea altor patologii, se pot efectua culturi din leziuni (pentru a determina germenii în caz de suprainfecție) și biopsie de piele (dacă diagnosticul este incert sau se suspectează o malignitate).
Examinați o ulcerație cronică la nivelul maleolei interne la un pacient cu varice hidrostatice vechi, care se deplasează independent. Care este cel mai probabil diagnostic diferențial față de o escară?
Tratamentul impune măsuri locale și generale, adaptate individual. O escară simplă, neinfectată, se acoperă cu pansamente sterile, schimbate zilnic. O escară suprainfectată (prezența puroiului) necesită mini-intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea necrozei, spălare cu dezinfectante și antibioticoterapie sistemică.
Se caracterizează prin eliminări purulente abundente, fetide, cu margini și fund acoperite de țesuturi necrozate albicioase sau plăci de fibrină. Obiectivul este înlăturarea exsudatului și a necrozei. Se spală zilnic cu soluție salină, urmată de apă oxigenată 3% și clorhexidină 0,02%.
Pentru protejarea țesuturilor adiacente de macerație, pielea se dezinfectează cu soluție spirtoasă de acid boric 3% sau nitrat de argint 0,25%. Plaga se acoperă cu un pansament cu fermenți proteolitici, schimbat frecvent (ideal la fiecare 6 ore). Se menține o alimentație bogată în proteine.
Exsudatul se reduce și apar granulații fragile, ușor hemoragipare. Atitudinea terapeutică protejează acest țesut pentru a stimula angiogeneza și sinteza de colagen. Pansamentul se schimbă mai rar (la 2-3 zile), folosind materiale hipoadezive care mențin hidratarea și schimbul de gaze. Se aplică unguente cu enzime.
Dimensiunea plăgii scade considerabil, defectul se umple cu colagen și epiteliul crește de la margini spre centru. Plaga se tratează cu colorant antiseptic (soluție de iod 2% sau soluție Kastellani). Se aplică unguente topice. Dacă apar semne de infecție (puroi, eritem perilezional, febră), se inițiază antibioticoterapia.
Tratamentul hiperemiei implică suprimarea presiunii prin schimbarea poziției la 2-3 ore. Tratamentul flictenelor constă în evacuarea conținutului prin spargere, dar cu păstrarea pereților flictenei, acoperind zona cu un pansament cu unguent topic. La nevoie, se poate recurge la grefare de piele.
La un pacient paraplegic observați apariția unei flictene voluminoase la nivelul călcâiului drept, pe o zonă de presiune. Care este conduita corectă față de această leziune?
Tratamentul chirurgical este indicat în caz de necroze tisulare importante, expunerea pachetului vasculo-nervos, a tendoanelor, a capsulei articulare sau a oaselor, precum și în prezența infecției severe.
Tratamentul chirurgical este contraindicat la persoanele vârstnice cu escare plurifactoriale și în cazurile în care nu s-a apelat în prealabil la procedeele conservative.
Verificarea informațiilor din sursele de examen cu ghidurile actuale de practică medicală nu a relevat divergențe. Principiile de prevenție și tratament conservator rămân perfect aliniate cu standardele internaționale privind managementul leziunilor de presiune.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
La fiecare 2-3 ore.
Zona de sprijin apare roșie și nu se albește la presiune.
Se evacuează conținutul, dar se păstrează obligatoriu pereții flictenei.
Persoanele vârstnice cu escare plurifactoriale și lipsa unui tratament conservator prealabil.
Pansament cu fermenți proteolitici, schimbat frecvent (la 6 ore).
Previne macerarea pielii la pacienții cu incontinență urinară.