Boala coronariană cronică

Boala coronariană cronică

De ce contează

Boala coronariană cronică este una dintre principalele cauze de mortalitate și morbiditate la nivel global. Recunoașterea corectă a anginei tipice și stratificarea riscului prin probabilitatea pretest (PPT) permit medicului de familie să inițieze rapid terapia de prevenție secundară și să evite investigațiile inutile sau trimiterile întârziate.

01.Definiție și evaluare clinică

Termenii de angină cronică, angină stabilă sau angină de efort sunt echivalenți. Pentru pacienții care se prezintă cu durere toracică stabilă cu debut recent, probabilitatea existenței unei boli coronariene se stabilește pe baza istoricului, vârstei, sexului și a factorilor de risc.

Mecanismul durerii anginoase

În repaus, fluxul de sânge prin artera coronară îngustată de placa de aterom satisface nevoile miocardului. La efort, necesitățile de oxigen cresc, apărând un dezechilibru între aport și necesar, care se manifestă clinic prin durere toracică tipică.

Clasificarea anginei cronice
  • Angina tipică: îndeplinește 3 caracteristici: (1) situată retrosternal (greutate, presiune, constricție) cu iradiere în umărul/brațul/antebrațul stâng și ultimele degete; (2) apare la efort; (3) cedează în repaus.
  • Angina atipică: îndeplinește 2 din cele 3 caracteristici.
  • Durerea ne-anginoasă: îndeplinește una sau niciuna din cele trei caracteristici.
Evaluarea clinică inițială
  • ECG de repaus: se caută BRS complet, unda Q, modificări de segment ST/undă T ce indică ischemie.
  • Tratamentul factorilor de risc: evaluarea controlului cardiovascular.
  • Diagnostice alternative: excluderea altor patologii (ex. BRGD, afecțiuni musculoscheletale).
  • Excluderea cauzelor ne-coronariene: identificarea unor afecțiuni precum stenoza aortică severă sau cardiomiopatia hipertrofică.
  • Teste de sânge: reevaluare pentru identificarea cauzelor care pot exacerba angina (ex. anemia).
Verifică-te

Un pacient de 55 de ani se prezintă acuzând o senzație de constricție retrosternală care apare la urcarea scărilor și cedează în repaus după 5 minute. Cum clasificați această durere conform criteriilor clinice?

A Durere ne-anginoasă
B Angină atipică
C Angină tipică
D Sindrom coronarian acut
E Afecțiune musculoscheletală

02.Plan de lucru și investigații

Probabilitatea pretest (PPT)

Ghidează algoritmul de investigații imagistice și de stres.

Conduita în funcție de PPT pentru boala coronariană ischemică (BCI)
  • PPT < 10% (sau durere neanginoasă): nu este necesară vreo investigație suplimentară.
  • PPT 10-30%: se folosesc scorul de calciu (normal între 0-100 unități Agatston) și angiografia CT (reconstrucție tridimensională a coronarelor).
  • PPT 30-60%: se folosesc testele de stress (ECG de stress, scintigrafie, ecocardiografie la dobutamină) pentru stratificarea riscului. Pacienții primesc tratament pentru angină stabilă.
  • PPT > 60%: pacienții sunt eligibili direct pentru angiografie diagnostică.
Probabilitatea pretest (PPT) a existenței bolii coronariene în funcție de simptome, vârstă, sex, factori de risc¹
Vârstă (ani)Durere toracică necoronarianăAngină atipicăAngină tipică
BărbațiFemeiBărbațiFemeiBărbațiFemei
—Risc↓Risc↑Risc↓Risc↑Risc↓Risc↑Risc↓Risc↑Risc↓Risc↑Risc↓Risc↑
3533511985923930881078
45947222217054351922079
5523594254579104780953882
6549699297186205193975684
Pentru bărbați peste 70 de ani, cu simptome tipice sau atipice, se consideră o probabilitate pre-test de BCI de 90%. Pentru femei peste 70 de ani, se consideră o probabilitate pre-test de BCI de 61-90%, excepție făcând femeile cu risc crescut și simptome tipice, la care se presupune o probabilitate pretest > 90%.Valorile sunt în procente pentru persoane din fiecare mijloc de decadă cu BCI semnificativă.Risc↑ = diabet zaharat, fumat și hipercolesterolemie (CT > 6,47 mmol/l).Risc↓ = nici unul dintre factorii de risc.
Verifică-te

O pacientă de 45 de ani, nefumătoare, fără diabet și cu profil lipidic normal, descrie o durere toracică atipică. Probabilitatea pretest (PPT) calculată este de 5%. Care este atitudinea corectă privind investigațiile suplimentare?

A Se recomandă angiografie CT coronariană.
B Se programează direct pentru angiografie diagnostică.
C Nu este necesară vreo investigație suplimentară.
D Se efectuează o ecocardiografie la dobutamină.
E Se recomandă calcularea scorului de calciu.

03.Tratament medicamentos și revascularizare

Managementul secvențial
  • Consiliere: toți pacienții sunt instruiți privind măsurile în caz de angină prelungită care nu cedează la NTG.
  • Tratament empiric: suspiciunea de angină cronică impune inițierea cu Aspirină, Statină și beta-blocant (sau calciublocant dacă e contraindicat). Pacienții trebuie să poarte NTG la ei.
  • Test de stress pozitiv: pacienții sunt programați pentru angiografie coronariană electivă.
  • Durere ne-coronariană: se investighează alte afecțiuni.

Pacienții dovediți la coronarografie cu angină cronică sunt revascularizați pentru leziunile critice coronariene (stenoză > 80%), iar ulterior primesc medicație de întreținere cu Aspirină, Clopidogrel/Prasugrel, IECA, Statină și Beta-blocant.

Scheme terapeutice și doze

Medicația de întreținere
  • Antiagregante plachetare: Aspirină 75 mg/zi, Clopidogrel 75 mg/zi.
  • IECA (preferate): Ramipril 2,5-10 mg/zi, Perindopril 2,5-10 mg/zi, Enalapril 2,5-10 mg × 2/zi, sau Lisinopril 5-10 mg/zi.
  • BRA (la intoleranță IECA, ex. tuse): Valsartan 50-100 mg/zi, Candesartan 4-32 mg/zi, Losartan 50-100 mg/zi.
  • Statine: Simvastatină 10-40 mg/zi (seara), Atorvastatină 10-40 mg/zi (seara, preferată la pacienții cu DZ), Rosuvastatină 5-20 mg/zi (seara).
  • Beta-blocante: Bisoprolol 2,5-10 mg × 1/zi (dimineața), Carvedilol 3,125-25 mg × 2/zi, Metoprolol tartrat 25-50 mg × 2/zi, Metoprolol succinat 25-100 mg × 1/zi.
Verifică-te

Un pacient diagnosticat recent cu angină cronică stabilă primește tratament empiric. Din cauza apariției unei tuse seci persistente, medicul decide înlocuirea unui medicament. Ce clasă de medicamente va fi introdusă în schema terapeutică?

A Beta-blocante
B Blocanți ai receptorilor de angiotensină (BRA)
C Blocante ale canalelor de calciu
D Statine
E Antiagregante plachetare

04.Reabilitare și prevenție secundară

Reabilitarea cardiacă este un proces continuu care începe în spital și continuă prin modificarea stilului de viață. Aplicarea unui program de reabilitare grăbește reîntoarcerea la activitatea normală și este eficientă prin reducerea internărilor.

Măsuri de prevenție secundară
  • Terapia antiplachetară: administrare continuă de Aspirină în doze mici (75-100 mg/zi). La intoleranță se folosește Clopidogrel 75 mg/zi. Pacienții cu fibrilație atrială persistentă primesc anticoagulant cumarinic (Acenocumarol).
  • Reducerea colesterolului: scăderea LDL-C cu statine reduce riscul de evenimente coronariene cu ~30%. Se asociază dietă săracă în grăsimi, bogată în fibre și exerciții fizice regulate.
  • Renunțarea la fumat: definitivă, cât mai curând. Se pot utiliza Bupropionă p.o. și patch-uri cu nicotină.
  • Îmbunătățirea performanței VS: la pacienții cu insuficiență ventriculară stângă (identificată ecografic), utilizarea IECA în doze adecvate scade riscul de insuficiență cardiacă, IMA și moarte subită.

05.Divergențe

Managementul bolii coronariene cronice a evoluat semnificativ, punând un accent tot mai mare pe evaluarea funcțională și terapia intensivă. Deși sursele de examen oferă o bază solidă, ghidurile recente precum ESC 2024 au actualizat criteriile de revascularizare și țintele terapeutice.

1. Criteriul de revascularizare

Decizia de a plasa un stent sau de a efectua bypass nu se mai bazează exclusiv pe aspectul vizual al îngustării arteriale. Sursă: ESC/EACTS 2024

Criteriul de revascularizare
Surse examen
  • Criteriu principal: stenoză anatomică > 80%
ESC/EACTS 2024
  • Criteriu principal: evaluare funcțională (FFR/iFR)

2. Anticoagularea în fibrilația atrială

Pacienții cu BCC care asociază fibrilație atrială necesită protecție anticoagulantă pe termen lung. Sursă: ESC 2024

Anticoagularea în fibrilația atrială
Surse examen
  • Prima intenție: Acenocumarol (VKA)
ESC 2024
  • Prima intenție: DOAC (apixaban, rivaroxaban etc.)

3. Intensitatea terapiei cu statine

Controlul agresiv al profilului lipidic este esențial pentru stabilizarea plăcii de aterom și prevenția secundară. Sursă: ESC 2024

Intensitatea terapiei cu statine
Surse examen
  • Doze recomandate: moderate (ex. Atorvastatină 10-40 mg)
  • Țintă LDL-C: reducerea cu ~30%
ESC 2024
  • Doze recomandate: înalte (ex. Atorvastatină 40-80 mg)
  • Țintă LDL-C: < 55 mg/dL și reducere ≥ 50%

4. Modelul de probabilitate pretest

Estimarea riscului inițial ghidează necesitatea investigațiilor imagistice și de stres. Sursă: ESC 2024

Modelul de probabilitate pretest
Surse examen
  • Variabile incluse: vârstă, sex, tip durere
  • Impact clinic: trimiteri frecvente la teste de stres
ESC 2024
  • Variabile incluse: vârstă, sex, durere + factori de risc CV
  • Impact clinic: estimări mai mici, mai puține teste inutile

Sinteză

În concluzie, abordarea modernă a bolii coronariene cronice este mai precisă și mai intensivă:

Ce să actualizezi mental față de surse examen
  • 1
    Revascularizare → Ghidată funcțional prin FFR/iFR, nu doar vizual.
  • 2
    Anticoagulare → DOAC preferate în fața acenocumarolului la pacienții cu fibrilație atrială.
  • 3
    Hipolipemiante → Statine de intensitate înaltă obligatorii pentru toți pacienții.
  • 4
    Investigații → Modelul PPT actualizat reduce testarea excesivă prin integrarea factorilor de risc.

Surse verificate:

Ai ajuns la finalul lecției

Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.

Rezolvă cele 22 grile Lecția următoare
Urmează: Sindroame coronariene acute
ReziDay