Boala arterială periferică afectează până la 25% dintre pacienții peste 75 de ani, reprezentând un marker major de ateroscleroză sistemică. Recunoașterea precoce este vitală, deoarece pacienții cu BAP au un risc de deces la 10 ani de 4 ori mai mare, echivalent cu cel din boala coronariană. Deși jumătate din cazuri sunt asimptomatice, screeningul și intervenția pot salva atât membrul, cât și viața pacientului.
Boala arterială periferică (BAP) constă în reducerea progresivă a lumenului vascular și a fluxului sanguin spre membre, creând un dezechilibru între necesarul și aportul de oxigen, cu apariția ischemiei în teritoriul afectat. Afectează circa 12-14% din populația generală și până la 25% la persoanele >75 de ani.
Aproximativ jumătate din cazuri sunt asimptomatice. Pacienții cu BAP aterosclerotică au același risc cardiovascular ca cei cu boală coronariană sau cerebrovasculară și un risc de deces la 10 ani de 4 ori mai mare.
Etiologia este dominată de ateroscleroza sistemică (>90% din cazuri), asociind frecvent alte determinări (coronariene, cerebrale), diabet zaharat și dislipidemii. Arteriopatiile neaterosclerotice sunt rare (~10%), incluzând trombangeita obliterantă Buerger și arteritele infecțioase.
Manifestările clinice variază major în funcție de teritoriul vascular interesat, deși boala evoluează mult timp asimptomatic.
La inspecție se constată temperatură cutanată scăzută, tulburări trofice (pilozitate redusă, unghii îngroșate, atrofie musculară) și întârzierea cicatrizării. În stadii avansate apar ulcerații ischemice (interdigital, plantar, pretibial, fața dorsală a piciorului) cu țesut de granulație cenușiu și tegumente palide/marmorate, evoluând spre gangrenă uscată (neagră-violacee) sau umedă.
Palparea evidențiază diminuarea sau dispariția pulsului (se palpează simetric arterele periferice și aorta abdominală). Auscultația poate decela sufluri arteriale (cervical, supraclavicular, periombilical, inghinal).
Distanța parcursă până la apariția durerii permite clasificarea bolii arteriale a membrelor inferioare (BAMI) utilizând sistemele Leriche-Fontaine și Rutherford.
| Clasificarea Leriche-Fontaine | Clasificarea Rutherford | |||
|---|---|---|---|---|
| Stadiul | Clinic | Grad | Clinic | |
| I | Asimptomatic | 0 | 0 | Asimptomatic |
| II a | Claudicația apare < 200m | I | 1 | Claudicație ușoară |
| I | 2 | Claudicație moderată | ||
| II b | Claudicația apare > 200m | I | 3 | Claudicație severă |
| III | Durere în repaus ameliorată decliv | II | 4 | Durere în repaus |
| IV | Durere în repaus neameliorată decliv și tulburări trofice majore (ulcerații, gangrenă) | III | 5 | Ulcerare ischemică limitată, nedepășind degetele |
| III | 6 | Ulcerare ischemică severă sau gangrenă | ||
Bilanțul etiologic și de evaluare a riscului include uzual: hemogramă, glicemie, HbA1c, profil lipidic, proteina C reactivă, creatinină, RFG, raport albumină/creatinină urinară și lipoproteina (a) (dacă există istoric familial de boli CV precoce). ECG și evaluarea coronariană sunt recomandate tuturor pacienților, afectarea plurivasculară fiind frecventă.
Determinarea IGB este metoda non-invazivă de primă intenție pentru screeningul și diagnosticul BAMI. Se calculează raportul dintre TA sistolică la gleznă și cea mai mare valoare a TA sistolice dintre cele două brațe. Valori < 0,9 și > 1,3 sunt asociate cu risc cardiovascular crescut.
| IGB | |
|---|---|
| Normal | 0,9-1,3 |
| Afectare ușoară | 0,7-0,89 |
| Afectare medie | 0,40-0,69 |
| Afectare severă | < 0,4 |
| Artere necompresibile | > 1,3 |
La pacienții cu diabet zaharat, boală cronică de rinichi sau cu IGB > 1,3 (artere incompresibile prin mediocalcinoză), se recomandă indicele deget-braț. Un index deget-braț < 0,7 este sugestiv pentru afectare vasculară periferică.
Un pacient de 68 de ani cu diabet zaharat tip 2 se prezintă pentru claudicație intermitentă la nivelul gambei drepte. La măsurarea indexului gleznă-braț (IGB), valoarea obținută este 1,4. Care este atitudinea corectă în continuare?
Obiectivele tratamentului vizează încetinirea progresiei bolii, reducerea evenimentelor majore (cardiovasculare și cerebrovasculare) și ameliorarea calității vieții (mărirea perimetrului de mers).
Pacienții cu boală arterială asimptomatică NU necesită terapie antitrombotică. Pentru cei simptomatici, terapia antiplachetară este obligatorie.
Se urmărește LDL-C < 55 mg/dL utilizând statine în doze maxim tolerate (Atorvastatină, Rosuvastatină). Dacă ținta nu e atinsă, se adaugă Ezetimib 10 mg/zi, apoi inhibitori de PCSK9.
Medicația vasoactivă ameliorează simptomatologia și perimetrul de mers, dar NU are efect pe progresia bolii sau pe mortalitate.
Un pacient de 72 de ani cu boală arterială periferică stadiul IIb Fontaine solicită tratament pentru ameliorarea distanței de mers. Din antecedentele personale reținem un infarct miocardic anterior și insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă. Ce medicament vasoactiv îi este strict contraindicat?
Revascularizarea este indicată când simptomatologia afectează sever calitatea vieții, la eșecul tratamentului conservator sau când viabilitatea membrului este compromisă (risc de amputație).
Revascularizarea endovasculară este strategia de primă linie pentru leziunile aorto-iliace tip A-C. Nu este indicată profilactic la pacienții asimptomatici. Tratamentul chirurgical (by-pass) este rezervat ocluziilor aorto-iliace complexe sau stenozelor lungi ale arterei femurale superficiale (>25 cm).
| Leziunile aorto-iliace | |
| Tipul leziunii | Descrierea |
|---|---|
| Tipul A |
|
| Tipul B |
|
| Tipul C |
|
| Tipul D |
|
| Leziunile femuro-popliteale | |
| Tipul leziunii | Descrierea |
|---|---|
| Tipul A |
|
| Tipul B |
|
| Tipul C |
|
| Tipul D |
|
Pentru aprecierea riscului de amputație și stabilirea oportunității intervenției se utilizează scorul WIFI (Wound, Ischaemia and Foot Infection).
| Scor | ||||
|---|---|---|---|---|
| W (wound)Leziune trofică | 0 | Fără ulcer | — | — |
| 1 | Ulcer mic, superfi cial la nivelul gambei sau piciorului fără gangrenă | |||
| 2 | Ulcer adânc cu expunerea osului, articulației sau tendoanelor ± modificări gangrenoase limitate la nivelul degetelor | |||
| 3 | Ulcer adânc extensiv ± cu implicarea călcâiului ± gangrenă extensivă | |||
| I (ischemia) | — | IGB | Presiune arterială gleznă (mmHg) | Presiune arterială haluce (mmHg) |
| 0 | ≥0,80 | >100 | ≥60 | |
| 1 | 0,60 - 0,79 | 70-100 | 40-59 | |
| 2 | 0,40 - 0,59 | 50-70 | 30-39 | |
| 3 | <0,40 | <50 | <30 | |
| FI (foot infection) | 0 | Fără simptome/semne de infecție | ||
| 1 | Infecție locală implicând doar pielea și țesutul subcutanat | |||
| 2 | Infecție locală implicând straturi mai profunde decât pielea/țesutul subcutanat | |||
| 3 | Sindrom inflamator sistemic | |||
Trombangeita obliterantă este o boală inflamatorie și obstructivă segmentară, nonaterosclerotică, a arterelor și venelor mici și mijlocii ale extremităților. Leziunile asociază proliferare endotelială, infiltrat limfocitar și tromboză, fără necroza peretelui.
Tratamentul impune oprirea absolută a fumatului, vasodilatatoare (blocante de calciu, analogi de prostacicline) și îngrijirea leziunilor. Revascularizarea este dificilă din cauza calibrului mic al vaselor, dar se poate tenta by-pass cu venă autologă.
Un bărbat de 32 de ani, fumător a 2 pachete/zi, se prezintă pentru dureri de repaus la nivelul degetelor de la picioare și episoade recurente de tromboflebită superficială. Examenul clinic relevă absența pulsurilor pedioase bilateral. Care este cel mai probabil diagnostic?
Reprezintă întreruperea brutală a perfuziei arteriale a unei extremități. Etiologia include embolii arteriale (FiA, valvulopatii, endocardită), tromboze in situ (pe placă de aterom), traumatisme, spasm arterial sau cauze iatrogene (cateterism).
Diagnosticul trebuie stabilit rapid (clinic + IGB + Doppler). Pacientul trebuie direcționat urgent către chirurgie vasculară/cardiologie.
Dacă membrul este viabil (sensibilitate păstrată, fără paralizie, semnal Doppler prezent), se administrează heparină nefracționată sau HGMM și se ia decizia de revascularizare: tromboliză pe cateter (indicată în ischemii recente < 14 zile), trombectomie sau by-pass. Dacă membrul este afectat ireversibil (paralizie, necroză, semnal Doppler absent), se indică amputația.
O pacientă de 75 de ani cu fibrilație atrială cronică se prezintă la UPU cu durere atroce instalată brusc la nivelul membrului inferior stâng, paloare, parestezii și absența pulsului popliteu și pedios. Membrul este viabil (fără paralizie). Care este prima măsură terapeutică indicată?
Sursele pentru examen oferă o bază solidă pentru managementul bolii arteriale periferice, însă ghidurile recente precum ACC/AHA 2024 nuanțează indicațiile terapiei antitrombotice și fereastra optimă de intervenție în ischemia acută.
Administrarea de antiagregante plachetare (precum aspirina) la pacienții fără simptome de ischemie periferică a fost mult timp dezbătută. Ghidurile actuale pun accent pe evaluarea holistică a pacientului. Sursă: ACC/AHA 2024
În ischemia arterială acută, restabilirea fluxului sangvin trebuie făcută cât mai rapid pentru a preveni necroza tisulară și amputația. Momentul intervenției dictează succesul terapeutic. Sursă: ACC/AHA 2024
Recapitularea principalelor actualizări din practica vasculară:
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Bărbat, vârstă tânără (< 40 ani), fumător, care nu prezintă factori de risc aterosclerotic clasici (precum diabetul sau dislipidemia).
Clinic: tromboflebita superficială migratorie și afectarea membrelor superioare; Angiografic: artere mari permeabile cu colaterale în aspect de tirbușon distal.
0,9-1,3 (Normal); 0,7-0,89 (Afectare ușoară); 0,40-0,69 (Afectare medie); < 0,4 (Afectare severă); > 1,3 (Artere necompresibile).
Este indicat la pacienții cu diabet zaharat, boală cronică de rinichi sau IGB > 1,3 (mediocalcinoză); o valoare < 0,7 sugerează afectare vasculară.
Constă în ridicarea membrelor inferioare la 60-70 grade în decubit dorsal; apariția palidității piciorului indică prezența ischemiei.
Tensiune arterială: < 130/80 mmHg; LDL-C: < 55 mg/dL (folosind statine în doze maxim tolerate).
Doză: 100 mg × 2/zi; este contraindicat în insuficiența cardiacă (poate induce aritmii și hipotensiune).