Hipertensiunea arterială este cel mai frecvent factor de risc cardiovascular modificabil, afectând o proporție uriașă din populația adultă. Diagnosticarea corectă și atingerea țintelor terapeutice previn complicații devastatoare precum infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral și boala cronică de rinichi. Ca medic de familie, ești în prima linie pentru screening-ul oportunist, inițierea terapiei combinate și monitorizarea pe termen lung a aderenței la tratament.
Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă creșterea constantă a TA sistolice ≥ 140 mmHg și/sau a TA diastolice ≥ 90 mmHg (conform Ghidului ESH/ESC). Pe lângă gradul valoric, se recomandă și estimarea stadiului bolii, care reflectă severitatea afectării sistemice.
| Categoria | TA sistolică (mmHg) | TA diastolică (mmHg) |
|---|---|---|
| Optimă | <120 și | <80 |
| Normală | 120-129 și | 80-84 |
| Normal înaltă | 130-139 și/sau | 85-89 |
| HTA grad 1 | 140-159 și/sau | 90-99 |
| HTA grad 2 | 160-179 și/sau | 100-109 |
| HTA grad 3 | ≥180 și/sau | ≥110 |
| HTA sistolică izolată | ≥140 și | <90 |
| HTA diastolică izolată | ≥140 și | <90 |
Ghidurile actuale recomandă screening-ul oportunist al HTA la toți adulții și măsurarea sistematică la persoanele peste 40 de ani sau cu risc cardiovascular înalt. Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare cel puțin 2 vizite la cabinet la interval de 4 săptămâni, cu excepția HTA grad 3 (≥ 180/110 mmHg) sau a riscului CV crescut, când diagnosticul este imediat.
Scăderea TA sistolice cu > 20 mmHg și/sau a TA diastolice cu > 10 mmHg la 1-3 minute de la ridicarea din clinostatism în ortostatism.
| — | TA sistolică (mmHg) | și/sau | TA diastolică (mmHg) |
| TA de cabinet | ≥140 | și/sau | ≥90 |
| TA ambulatorie diurnă | ≥135 | și/sau | ≥85 |
| TA ambulatorie nocturnă | ≥120 | și/sau | ≥70 |
| 24 de ore | ≥130 | și/sau | ≥80 |
| TA la domiciliu | ≥135 | și/sau | ≥85 |
Un pacient de 45 de ani se prezintă la cabinet pentru un control de rutină. Tensiunea arterială măsurată este 150/95 mmHg. Nu are istoric de boli cardiovasculare. Care este conduita corectă pentru confirmarea diagnosticului?
Majoritatea cazurilor (85-95%) reprezintă HTA primară (esențială). O cauză secundară trebuie suspectată la tineri fără istoric familial, debut brusc la normotensivi anteriori, HTA refractară, HTA severă sau prezența crizelor hipertensive.
O pacientă de 28 de ani, fără istoric familial de hipertensiune, se prezintă cu valori tensionale constant ridicate (165/100 mmHg). La examenul clinic se decelează un suflu abdominal. Care este cea mai probabilă cauză secundară?
Evaluarea completă vizează confirmarea diagnosticului, excluderea cauzelor secundare, identificarea factorilor de risc și evaluarea afectării de organ (AOMH). Examenul fizic include obligatoriu măsurarea greutății, calcularea IMC, circumferința abdominală, examenul cordului, vaselor periferice și determinarea indexului gleznă-braț.
Ghidul ESC recomandă utilizarea calculatoarelor SCORE2 și SCORE2-OP pentru pacienții hipertensivi care nu sunt deja încadrați la risc înalt/foarte înalt. Pacienții cu boală cardiovasculară constituită, BCR severă sau diabet complicat sunt din start la risc foarte înalt.
| Stadiul HTA | TA normal înaltă | HTA grad I | HTA grad II | HTA grad III | |
|---|---|---|---|---|---|
| Stadiul 1 | Fără FR | risc scăzut | risc scăzut | risc moderat | risc înalt |
| 1-2 FR | risc scăzut | risc moderat | risc moderat spre înalt | risc înalt | |
| ≥ 3 FR | risc scăzut spre moderat | risc moderat spre înalt | risc înalt | risc înalt | |
| Stadiul 2 | AO, BCR st 3 sau diabet | risc moderat spre înalt | risc înalt | risc înalt | risc foarte înalt |
| Stadiul 3 | Boală cardiovasculară, BCR st ≥ 4 | risc foarte înalt | risc foarte înalt | risc foarte înalt | risc foarte înalt |
HTA evoluează de cele mai multe ori silențios. Când apar, simptomele includ: cefalee, vertij, tulburări vizuale, palpitații, dureri precordiale, dispnee sau epistaxis. Examenul fizic trebuie să caute activ semne de HTA secundară: facies cushingoid, pete café-au-lait (neurofibromatoză), rinichi palpabili, sufluri abdominale sau carotidiene.
Obiectivul principal este reducerea TA de cabinet la < 130/80 mmHg pentru adulții de 18-64 ani. La pacienții de 65-79 ani, ținta este 140/80 mmHg (sau 130/80 dacă e tolerată). La cei peste 80 ani, se vizează o TAS de 140-150 mmHg. Nu se recomandă scăderea TAS < 120 mmHg sau a TAD < 70 mmHg.
| Clasa de medicamente | DCI | Doza (mg/zi) | Indicații | Contraindicații | Reacții adverse |
| a) Diuretice | — | — | — | — | — |
| tiazidice | hidroclorotiazidă | 12,5-25 | negri, vârstnici | IRC, sarcină, hiponatremie | hipopotasemie, hiperglicemie, hiperuricemie, dislipidemie |
| tiazid-like | indapamidă | 1,5-2,5 | |||
| clortalidonă | 12,5-50 | ||||
| de ansă | furosemid | 40 | insuficiență cardiacă, urgente HTA, IRC | — | — |
| antialdosteronice | Spironolactone eplerenonă | 25 50-100 | hiperaldosteronism, postIMA, HVS | IRC (RFG <30ml/min/1,73mp) hiperpotasemie | ginecomastie, impotență, hiperpotasemie, hiperplazie benignă de prostată |
| b) IEC | captopril | 75-300 | HTA asociată cu DZ, HVS, IMA | sarcină, femei care planifică sarcină, stenoză bilaterală de artere renale, hiperpotasemie | tuse, angioedem, disgeuzie, greață, cefalee |
| zofenopril | 7,5-30 | ||||
| lisinopril | — | ||||
| perindopril | 10 | ||||
| ramipril | 10 | ||||
| quinalapril | 2,5-20 | ||||
| fosinopril | — | ||||
| c) BRAA | telmisartan | 40-80 | aceleași ca la IEC, când există reacții adverse sau IEC nu controlează TA | sarcină, stenoză bilaterală de artere renale, hiperpotasemie | — |
| candesartan | 4-32 | ||||
| valsartan | 80-320 | ||||
| irbesartan | 150-300 | ||||
| d) CA dihidropiridine | amlodipină | 5-10 | — | — | edeme, hipertrofie gingivală, înroșire. |
| lercanidipină | 10-20 | ||||
| felodipină | 5-10 | ||||
| CA non-dihidropiridine | verapamil | 180-480 | aritmii | insuficiență cardiacă, bradicardie, bloc Av/sinoatrial | efect inotrop negativ |
| dilatizem | 180-360 | ||||
| e) BB cardioselective | metoprolol | 50-200 | angină pectorală | astm bronșic, BPOC, bloc AV grad 2-3, boli vasculospastice, bradicardie (<60bpm) | |
| — | bisoprolol | 5-10 | |||
| — | betaxolol | 10 | |||
| — | atenolol | 50-100 | |||
| BB cu acțiune vasodilatatoare | nebivolol | 2,5-5 | |||
| BB neselective | carvedilol | 12,5-25 | |||
| sotalol | 80-320 | ||||
| propranolol | 80-120 |
Ghidurile recomandă inițierea cu o combinație fixă de doi agenți într-o singură pilulă (IEC/BRAA + Diuretic tiazidic SAU Blocant de calciu). Monoterapia se rezervă doar pentru HTA grad 1 cu risc CV redus sau la pacienți vârstnici/fragili.
Nu este recomandată niciodată combinația a doi blocanți ai sistemului renină-angiotensină (ex. IEC + BRAA simultan) din cauza riscului sever de deteriorare a funcției renale și hiperpotasemie.
Beta-blocantele devin terapie de primă linie doar dacă există indicații specifice: insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă, fibrilație atrială, sindrom coronarian cronic, post-IMA sau HTA la gravidă.
Un pacient de 55 de ani este diagnosticat cu HTA grad 2 și risc cardiovascular moderat. Se decide inițierea tratamentului farmacologic. Care este abordarea recomandată de ghiduri?
La gravidă, inițierea terapiei se face la TAS ≥ 140 mmHg și/sau TAD ≥ 90 mmHg. Ținta este < 140/90 mmHg (fără a scădea TAD < 80 mmHg). Medicamentele de primă linie sunt Alfa-metil-dopa, Labetalol și Nifedipina retard. Clasele IEC, BRAA și inhibitorii de renină sunt strict contraindicate. Pentru prevenția preeclampsiei la femeile cu risc, se administrează Aspirină 100-150 mg/zi seara, între săptămânile 11-35.
La vârstnic, scăderea TA se face treptat din cauza riscului de hipotensiune ortostatică (necesită măsurare și în ortostatism). Se preferă blocantele de calciu, diureticele tiazidice și inhibitorii SRAA. Se inițiază frecvent cu dublă terapie, cu excepția pacienților fragili.
Ținta este < 130/80 mmHg. Se preferă medicamentele metabolic neutre și cu efect renoprotector (IEC, BRAA). Se evită diureticele tiazidice clasice (se preferă indapamida) și beta-blocantele (pot masca hipoglicemia). Ca antidiabetice, se recomandă inhibitorii SGLT2 și Finerenona (pentru efectul nefro/cardioprotector).
Ținta este < 140/90 mmHg (fără a scădea sub 120/70 mmHg). Când eGFR scade < 30 ml/min/1,73 m², diureticele tiazidice își pierd eficiența și se înlocuiesc cu diuretice de ansă (Furosemid).
Definită ca lipsa controlului TA (≥ 140/80 mmHg) sub tratament cu 3 medicamente în doze optime (dintre care unul obligatoriu diuretic) și complianță confirmată. Necesită excluderea cauzelor secundare și a non-aderenței. Tratamentul implică adăugarea Spironolactonei, alfa-blocantelor sau, în centre specializate, denervarea renală (dacă eGFR > 40 ml/min).
Creșterea TA > 180/110 mmHg asociată cu suferință acută de organ (encefalopatie, AVC, edem pulmonar acut, disecție de aortă, eclampsie). Conduita prespitalicească implică scăderea TA cu maxim 25% în primele minute, apoi stabilizare la 160/100 mmHg și transfer de urgență.
O pacientă de 30 de ani, însărcinată în 14 săptămâni, prezintă valori tensionale de 150/95 mmHg. Necesită inițierea tratamentului antihipertensiv. Ce clasă de medicamente este contraindicată absolut?
Inițial, vizitele se programează la 2-4 săptămâni până la stabilizarea tratamentului. Ulterior, pacienții cu risc scăzut se monitorizează la 6 luni, iar cei cu risc moderat/înalt la 1-3 luni. Monitorizarea afectării de organ (ECG, fund de ochi, RACU, laborator) se face anual. Medicul de familie are rolul central în educarea pacientului privind complianța pe termen lung și modificarea stilului de viață.
Sursele pentru examen prezintă o abordare clasică a hipertensiunii arteriale, însă ghidurile recente, precum ESC 2024, aduc rafinări importante privind pragurile de diagnostic și țintele terapeutice.
Ghidul ESC 2024 a introdus o nouă categorie intermediară pentru a sublinia importanța intervenției precoce asupra stilului de viață, înainte de instalarea HTA clare. Sursă: ESC 2024
Există o tendință generală în ghidurile recente de a recomanda ținte tensionale mai stricte, inclusiv pentru populația vârstnică, dacă tratamentul este bine tolerat. Sursă: ESC 2024
Pragul pentru definirea rezistenței la tratament diferă ușor, ghidul european actualizând valoarea diastolică pentru a evita supradiagnosticarea. Sursă: ESC 2024
Recomandările nutriționale devin mai stricte în privința consumului de sare, aliniindu-se cu standardele Organizației Mondiale a Sănătății. Sursă: ESC 2024
Pe scurt, cele mai importante diferențe de reținut pentru practica curentă:
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
TA sistolică ≥ 140 mmHg și/sau TA diastolică ≥ 90 mmHg.
HTA cu prezența afectării de organ mediată de hipertensiune, a diabetului zaharat sau a boalii cronice de rinichi (BCR) stadiul 3.
După un repaus de 5 minute, se fac cel puțin 3 determinări la interval de 1-2 minute, calculându-se media ultimelor două.
Scăderea TA sistolice cu > 20 mmHg și/sau a TA diastolice cu > 10 mmHg la 1-3 minute de la trecerea din clinostatism în ortostatism.
Pusee hipertensive însoțite de cefalee, palpitații și sudorație.
Puls femural absent sau slab și valori ale TA sistolice mai mari la brațe decât la picioare.
ECG în 12 derivații.
Indice Sokolow-Lyon > 35 mm.
Valori ale TA < 130/80 mmHg.
Inițierea cu o combinație fixă de doi agenți (într-o singură pilulă): IEC sau BRAA + Blocant de calciu (BCC) sau Diuretic.
Din cauza riscului sever de deteriorare a funcției renale și de hiperpotasemie.
Alfa-metil-dopa, Labetalol și Nifedipina retard.
Diureticele tiazidice se înlocuiesc cu diuretice de ansă (Furosemid).
Lipsa controlului TA (≥ 140/80 mmHg) sub tratament cu 3 medicamente în doze optime (dintre care unul obligatoriu diuretic) și complianță confirmată.
ECG, examenul fundului de ochi, raportul albumină/creatinină urinară (RACU) și analizele de laborator.