HTA esențială și secundară (copil)

De ce contează

Hipertensiunea arterială la copil este adesea subdiagnosticată, deși prevalența sa este în creștere din cauza epidemiei de obezitate. Spre deosebire de adult, la vârste mici predomină cauzele secundare, ceea ce impune un bilanț diagnostic riguros. Identificarea și tratarea precoce previn afectarea de organ țintă și reduc riscul cardiovascular pe termen lung.

01.Definiție și clasificare

Hipertensiunea arterială (HTA) la pacientul pediatric este definită pe baza percentilelor, valorile normale și patologice fiind diferite în funcție de vârstă, sex și înălțime.

Clasificarea valorilor tensionale

TA normală: TAS și TAD < percentila 90 pentru vârstă, sex și înălțime.
Prehipertensiune (TA normal-înaltă): TAS și/sau TAD ≥ percentila 90, dar < percentila 95 (sau valori ≥ 120/80 mmHg).
HTA stadiul I: TAS și/sau TAD între percentila 95 și 99 + 5 mmHg (la ≥ 3 determinări).
HTA stadiul II: TAS și/sau TAD > percentila 99 + 5 mmHg.

Aprecierea percentilei 95

Formule rapide: TAS (1-17 ani) = 100 + (vârsta × 2); TAD (1-10 ani) = 60 + (vârsta × 2); TAD (11-17 ani) = 70 + vârsta.

Situații particulare

HTA izolată de cabinet (de halat alb): TA > percentila 95 în cabinet și < percentila 90 la domiciliu.
HTA sistolică izolată: TAS crescută cu TAD normală (apare sporadic, necesită doar urmărire).

Măsurarea TA se face obligatoriu la copiii peste 3 ani la fiecare control. Sub această vârstă, se măsoară doar în caz de afecțiuni neonatale, cardiace, renale, istoric familial, prematuritate sau boli sistemice (ex. neurofibromatoză, scleroză tuberoasă). Se folosește metoda auscultatorie (apariția zgomotelor Korotkoff K1 pentru TAS și dispariția K5 pentru TAD), iar la nou-născut și sugar mic se recomandă metoda oscilometrică. Manșeta trebuie să acopere 40-50% din lungimea brațului.

Valorile TA la sexul masculin în raport cu vârsta și percentilele pentru înălțime (după the Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents)

Vârstă (ani)	TA (perc)	TAS (mmHg)							TAD (mmHg)
		Înălțime (percentile)							Înălțime (percentile)
		5	10	25	50	75	90	95	5	10	25	50	75	90	95
1	50	80	81	83	85	87	88	89	34	35	36	37	38	39	39
	90	94	95	97	99	100	102	103	49	50	51	52	53	53	54
	95	98	99	101	103	104	106	106	54	54	55	56	57	58	58
	99	105	106	108	110	112	113	114	61	62	63	64	65	66	66
2	50	84	85	87	88	90	92	92	39	40	41	42	43	44	44
	90	97	99	100	102	104	105	106	54	55	56	57	58	58	59
	95	101	102	104	106	108	109	110	59	59	60	61	62	63	63
	99	109	110	111	113	115	117	117	66	67	68	69	70	71	71
3	50	86	87	89	91	93	94	95	44	44	45	46	47	48	48
	90	100	101	103	105	107	108	109	59	59	60	61	62	63	63
	95	104	105	107	109	110	112	113	63	63	64	65	66	67	67
	99	111	112	114	116	118	119	120	71	71	72	73	74	75	75
4	50	88	89	91	93	94	96	97	47	48	49	50	51	51	52
	90	102	103	105	107	108	110	111	62	63	64	65	66	66	67
	95	106	107	109	111	112	114	115	66	67	68	69	70	71	71
	99	113	114	116	118	119	121	122	74	75	76	77	78	78	79
5	50	90	91	93	95	96	98	98	50	51	52	53	54	55	55
	90	104	105	106	108	110	111	112	65	66	67	68	69	69	70
	95	108	109	110	112	114	115	116	69	70	71	72	73	74	74
	99	115	116	118	120	121	123	123	77	78	79	80	81	81	82
6	50	91	92	94	96	98	99	100	53	53	54	55	56	57	57
	90	105	106	108	110	111	113	113	68	68	69	70	71	72	72
	95	109	110	112	114	115	117	117	72	72	73	74	75	76	76
	99	116	117	119	121	123	124	125	80	80	81	82	83	84	84
7	50	92	94	95	97	99	100	101	55	55	56	57	58	59	59
	90	106	107	109	111	113	114	115	70	70	71	72	73	74	74
	95	110	111	113	115	117	118	119	74	74	75	76	77	78	78
	99	117	118	120	122	124	125	126	82	82	83	84	85	86	86
8	50	94	95	97	99	100	102	102	56	57	58	59	60	60	61
	90	107	109	110	112	114	115	116	71	72	72	73	74	75	76
	95	111	112	114	116	118	119	120	75	76	77	78	79	79	80
	99	119	120	122	123	125	127	127	83	84	85	86	87	87	88
9	50	95	96	98	100	102	103	104	57	58	59	60	61	61	62
	90	109	110	112	114	115	117	118	72	73	74	75	76	76	77
	95	113	114	116	118	119	121	121	76	77	78	79	80	81	81
	99	120	121	123	125	127	128	129	84	85	86	87	88	88	89
10	50	97	98	100	102	103	105	106	58	59	60	61	61	62	63
	90	111	112	114	115	117	119	119	73	73	74	75	76	77	78
	95	115	116	117	119	121	122	123	77	78	79	80	81	81	82
	99	122	123	125	127	128	130	130	85	86	86	88	88	89	90
11	50	99	100	102	104	105	107	107	59	59	60	61	62	63	63
	90	113	114	115	117	119	120	121	74	74	75	76	77	78	78
	95	117	118	119	121	123	124	125	78	78	79	80	81	82	82
	99	124	125	127	129	130	132	132	86	86	87	88	89	90	90
12	50	101	102	104	106	108	109	110	59	60	61	62	63	63	64
	90	115	116	118	120	121	123	123	74	75	75	76	77	78	79
	95	119	120	122	123	125	127	127	78	79	80	81	82	82	83
	99	126	127	129	131	133	134	135	86	87	88	89	90	90	91
13	50	104	105	106	108	110	111	112	60	60	61	62	63	64	64
	90	117	118	120	122	124	125	126	75	75	76	77	78	79	79
	95	121	122	124	126	128	129	130	79	79	80	81	82	83	83
	99	128	130	131	133	135	136	137	87	87	88	89	90	91	91
14	50	106	107	109	111	113	114	115	60	61	62	63	64	65	65
	90	120	121	123	125	126	128	128	75	76	77	78	79	79	80
	95	124	125	127	128	130	132	132	80	80	81	82	83	84	84
	99	131	132	134	136	138	139	140	87	88	89	90	91	92	92
15	50	109	110	112	113	115	117	117	61	62	63	64	65	66	66
	90	122	124	125	127	129	130	131	76	77	78	79	80	80	81
	95	126	127	129	131	133	134	135	81	81	82	83	84	85	85
	99	134	135	136	138	140	142	142	88	89	90	91	92	93	93
16	50	111	112	114	116	118	119	120	63	63	64	65	66	67	67
	90	125	126	128	130	131	133	134	78	78	79	80	81	82	82
	95	129	130	132	134	135	137	137	82	83	83	84	85	86	87
	99	136	137	139	141	143	144	145	90	90	91	92	93	94	94
17	50	114	115	116	118	120	121	122	65	66	66	67	68	69	70
	90	127	128	130	132	134	135	136	80	80	81	82	83	84	84
	95	131	132	134	136	138	139	140	84	85	86	87	87	88	89
	99	139	140	141	143	145	146	147	92	93	93	94	95	96	97

Valorile TA la sexul feminin în raport cu vârsta și percentilele pentru înălțime (după the Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents)

Vârstă (ani)	TA (perc)	TAS (mmHg)							TAD (mmHg)
		Înălțime (percentile)							Înălțime (percentile)
		5	10	25	50	75	90	95	5	10	25	50	75	90	95
1	50	83	84	85	86	88	89	90	38	39	39	40	41	41	42
	90	97	97	98	100	101	102	103	52	53	53	54	55	55	56
	95	100	101	102	104	105	106	107	56	57	57	58	59	59	60
	99	105	108	109	111	112	113	114	64	64	65	65	66	67	67
2	50	85	85	87	88	89	91	91	43	44	44	45	46	46	47
	90	98	99	100	101	103	104	105	57	58	58	59	60	61	61
	95	102	103	104	105	107	108	109	61	62	62	63	64	65	65
	99	109	110	111	112	114	115	117	69	69	70	70	71	72	72
3	50	86	87	88	89	91	92	93	47	48	48	49	50	50	51
	90	100	100	102	103	104	106	106	61	62	62	63	64	64	65
	95	104	104	105	107	108	109	110	65	66	66	67	68	68	69
	99	111	111	113	114	115	116	117	73	73	74	74	75	76	76
4	50	88	88	90	91	92	94	94	50	50	51	52	52	53	54
	90	101	102	103	104	106	107	108	64	64	64	66	67	67	68
	95	105	106	107	108	110	111	112	68	68	69	70	71	71	72
	99	112	113	114	115	117	118	119	76	76	76	77	78	79	79
5	50	89	90	91	93	94	95	96	52	53	53	54	55	55	56
	90	103	103	105	106	107	109	109	66	67	67	68	69	69	70
	95	107	107	108	110	111	112	113	70	71	71	72	73	73	74
	99	114	114	116	117	118	120	120	78	78	79	79	80	81	81
6	50	91	92	93	94	96	97	98	54	54	55	56	56	57	58
	90	104	105	106	108	109	110	111	68	68	69	70	70	71	72
	95	108	109	110	111	113	114	115	72	72	73	74	74	75	76
	99	115	116	117	119	120	121	122	80	80	80	81	82	83	83
7	50	93	93	95	96	97	99	99	55	56	56	57	58	58	59
	90	106	107	108	109	111	112	113	69	70	70	71	72	72	73
	95	110	111	112	113	115	116	116	73	74	74	75	76	76	77
	99	117	118	119	120	122	123	124	81	81	82	82	83	84	84
8	50	94	95	96	98	99	100	101	57	57	57	58	59	60	60
	90	108	109	110	111	113	114	114	71	71	71	72	73	74	74
	95	112	112	114	115	116	118	118	75	76	75	76	77	78	78
	99	119	120	121	122	123	125	125	82	82	83	83	84	85	86
9	50	96	97	98	100	102	102	103	58	58	59	59	60	61	61
	90	110	110	112	113	114	116	116	72	72	72	73	74	75	75
	95	114	114	115	117	118	119	120	76	76	76	77	78	79	79
	99	121	121	123	124	125	127	127	83	83	84	84	85	86	87
10	50	98	99	100	102	103	104	105	59	59	59	60	61	62	62
	90	112	112	114	115	116	118	118	73	73	73	74	75	76	76
	95	116	116	117	119	120	121	122	77	77	77	78	79	80	80
	99	123	123	125	126	127	129	129	84	84	85	86	86	87	88
11	50	100	101	102	103	105	106	107	60	60	60	61	62	63	63
	90	114	114	116	117	118	119	120	74	74	74	76	76	77	77
	95	118	118	119	121	122	124	124	78	78	78	79	80	81	81
	99	125	125	127	128	129	130	131	85	85	86	87	87	88	89
12	50	102	103	104	105	107	108	109	61	61	61	62	63	64	64
	90	116	116	117	119	120	121	122	75	75	75	76	77	78	78
	95	119	120	121	123	124	125	126	79	79	79	80	81	82	82
	99	127	127	128	130	131	132	133	86	86	87	88	88	89	90
13	50	104	105	106	107	109	110	110	62	62	62	63	64	65	65
	90	117	118	119	121	122	123	124	76	76	76	77	78	79	79
	95	121	122	124	124	126	127	128	80	80	80	81	82	83	83
	99	128	129	130	132	133	134	135	87	87	88	89	89	90	91
14	50	106	106	107	111	110	111	112	63	63	63	64	65	66	66
	90	119	120	121	122	124	125	125	77	77	77	78	79	80	80
	95	123	123	125	126	127	129	129	81	81	81	82	83	84	84
	99	130	131	132	133	135	136	136	88	88	89	90	90	91	92
15	50	107	108	109	110	111	113	113	64	64	64	65	66	67	67
	90	120	121	122	123	125	126	127	78	78	78	79	80	81	81
	95	124	125	126	127	129	130	131	82	82	82	83	84	85	85
	99	131	132	133	134	136	137	138	89	89	90	91	91	92	93
16	50	108	108	110	111	112	114	114	64	64	65	66	66	67	68
	90	121	122	123	124	126	127	128	78	78	79	80	81	81	82
	95	125	126	127	128	130	131	132	82	82	83	84	85	85	86
	99	132	133	134	135	137	138	139	90	90	90	91	92	93	94
17	50	108	109	110	111	113	114	115	64	65	65	66	67	67	68
	90	122	122	123	125	126	127	128	78	79	79	80	81	84	82
	95	125	126	127	129	130	131	132	82	83	83	84	85	85	86
	99	133	133	134	136	137	138	139	90	90	91	91	92	93	93

Verifică-te

Un copil de 5 ani se prezintă pentru un control de rutină. Medicul dorește să îi măsoare tensiunea arterială. Care este metoda recomandată pentru măsurarea tensiunii arteriale la această vârstă?

A Metoda oscilometrică.

B Metoda auscultatorie.

C Monitorizarea ambulatorie pe 24 de ore.

D Metoda palpatorie.

E Măsurarea invazivă intra-arterială.

02.Etiologie și factori de risc

Spre deosebire de adult, HTA la copil este cel mai frecvent secundară (70-80%), formele secundare fiind predominante mai ales sub vârsta de 6 ani.

HTA esențială (primară)

Factori de risc implicați

Ereditatea: Istoric familial pozitiv (transmitere multifactorială).
Greutatea la naștere: Greutatea mică (prematuritate, dismaturitate) se asociază cu debut precoce.
Obezitatea și malnutriția: Incidență de 3-4 ori mai mare la copiii obezi. Malnutriția timpurie se corelează cu deficit statural și HTA la adolescent.
Dieta: Aport excesiv de sodiu, glucide și lipide. Potasiul are rol protector (efect natriuretic, deprimă sistemul renină-angiotensină).
Factori neurogeni: Comportament de tip A (ambițioși, în permanentă luptă), stres, emoții.
Alți factori: Dislipidemia, rezistența la insulină, fumatul (la adolescent).

HTA secundară

Cauze frecvente de HTA secundară

Renale (cele mai frecvente): Renoparenchimatoase (glomerulonefrite, boală polichistică, tumora Wilms, hemangiopericitom - secretante de renină) și renovasculare (displazii fibromusculare, neurofibromatoza Recklinghausen).
Endocrine: Feocromocitom (HTA permanentă, tahicardie, sudorație), boala Conn (hiperaldosteronism primar cu hipokaliemie), deficite enzimatice (11β și 17α hidroxilază), boala/sindromul Cushing, hiper/hipotiroidism, hiperparatiroidism.
Cardiovasculare: Coarctația aortei (stenozarea arcului aortic).
Medicamentoase: Simpaticomimetice (decongestionante, anorexigene), contraceptive orale, ciclosporină, cocaină.

Tipuri de coarctație de aortă

Tip postductal (adult)

Localizare: Imediat sub originea canalului arterial
Frecvență: Cel mai frecvent tip

Tip preductal (infantil)

Localizare: Între originea arterei subclaviculare și ductul arterial
Frecvență: Mai rar, asociat frecvent cu anomalii cardiovasculare severe

Condiții asociate cu HTA tranzitorie/persistentă la copil (după Nelson, 2000)

Tranzitorii	Persistente
Renale	Renale
Glomerulonefrite acute postinfecțioase	Pielonefrite cronice
Purpura anafilactoidă	Glomerulonefrite cronice
Sindrom hemolitic-uremic	Hidronefroză
Necroză tubulară acută	Displazie congenitală renală
Posttransplant renal	Rinichi polichistic
După transfuzie sanguină	Chist renal polichistic
Hipervolemie	Nefropatie prin reflux vezico-ureteral
Postintervenție chirurgicală tract genito-urinar	Hipoplazie segmentală
Pielonefrite	Obstrucție ureterală
Traumatisme renale	Tumori renale
Infiltrație leucemică a rinichilor	Traumatism renal
Uropatie obstructivă asociată cu boala Crohn	Rejet post-transplant
Medicamente și intoxicații	Distrucție postiradiere
Cocaină	Lupus eritematos sistemic (și alte colagenoze)
Contraceptive orale	Vasculare
Agenți simpatomimetici	Coarctație de aortă toracică și abdominală
Fenciclidină	Leziuni de arteră renală
Corticosteroizi și ACTH	Cateterizarea arterei renale cu formarea de trombus
Ciclosporină	Neurofibromatoză (ingustare intrinsecă sau extrinsecă)
Acid glycyrrhizic	Tromboza venei renale
Metale grele: Pb, Cd	Vasculite
Intoxicație cu vitamina D	Sunturi arteriovenoase
Sistem nervos central și autonom	Sindromul Williams-Beuren
Creșterea presiunii intracraniale	Boala Moyamoya
Sindromul Guillain-Barre	Endocrine
Arsuri	Hipertiroidism
Disautonomie familială	Hiperparatiroidism
Sindromul Stevens-Johnson	Hiperplazia congenitală adrenală (defect de 11β-hidroxilază și 17 hidroxilază)
Leziuni de fosă posterioară	Sindromul Cushing
Porfiria	Hiperaldosteronismul primar
Poliomielită	Hiperaldosteronism supresibil la dexametazonă
Encefalită	Feocromocitom
Altele	Alte tumori ale crestelor neurale (neuroblastom, ganglioneuroblastom, ganglioneurom)
Preeclampsia	Nefropatie diabetică
Fracturi ale oaselor lungi	Sindromul Liddle
Hipercalcemia	Sistem nervos central
Postchirurgie în coarctăția de aortă	Masa intracranială
Transfuzia de masă leucocitară	Hemoragie
Obstrucție cronică a căilor aeriene superioare	Leziuni cerebrale reziduale
	Tetraplegie
	HTAE (reninemie normală, scăzută sau crescută)

Verifică-te

Un băiat de 4 ani este diagnosticat cu hipertensiune arterială severă. Având în vedere vârsta pacientului, care este cea mai probabilă categorie etiologică a hipertensiunii?

A Hipertensiunea arterială esențială.

B Tumorile secretante de catecolamine (feocromocitom).

C Cauzele renoparenchimatoase sau renovasculare.

D Coarctația de aortă.

E Cauzele medicamentoase.

03.Diagnostic clinic și paraclinic

Manifestările clinice sunt adesea nespecifice (cefalee, vertij, epistaxis, tulburări vizuale). Valori foarte mari pot fi demascate de urgențe neurologice (convulsii, comă) sau cardiovasculare (edem pulmonar acut).

Examenul obiectiv - semne de apel

Aspect general: Pete café-au-lait (boala Von Recklinghausen), facies în lună plină și striațiuni (sindrom Cushing), gât scurt și mameloane depărtate (sindrom Turner), facies elfin (sindrom Williams).
Cardiovascular: Sufluri, puls femural absent și TA mai mică la membrele inferioare (coarctație de aortă).
Abdomen: Sufluri epigastrice (boală renovasculară), mase tumorale palpabile (tumora Wilms, neuroblastom, rinichi polichistic).
Neurologic: Modificări la fundul de ochi, paralizie Bell.

Bilanțul paraclinic

Investigații în trepte

Investigații inițiale: Hemogramă, uree, creatinină, acid uric, ionogramă (inclusiv calcemie), examen de urină, urocultură, profil lipidic, ecografie reno-urinară.
Investigații de linia a doua (suspiciune HTA secundară): Renină plasmatică, ecocardiografie (pentru HVS), cistografie micțională, scintigrafie renală DMSA, catecolamine urinare, steroizi plasmatici/urinari, imagistică de artere renale, biopsie renală.

04.Tratament și management

Obiectivul terapiei este controlul TA sub percentila 95. În caz de boală renală cronică, diabet zaharat sau afectare de organ țintă, ținta este sub percentila 90. La pacienții cu boală cronică renală fără proteinurie ținta ideală este sub percentila 75, iar cu proteinurie sub percentila 50.

Tratament nonfarmacologic

Se recomandă scăderea în greutate (ținta IMC între percentila 5-85%), exerciții aerobice (sunt contraindicate exercițiile statice tip bodybuilding) și modificarea dietei. Restricția de sodiu vizează un consum de 1-1,2 g NaCl/zi la copilul mic, 1,5 g/zi peste 8 ani și < 3 g NaCl/zi la adolescent.

Calculator

Câteva dintre cele mai sărate alimente

Preparate fast-food sau restaurant: pizza, hamburgeri, crochete de pui, shaorma, produse congelate etc.
Mezeluri afumate și sărate: șuncă, jambon, salam, pateu, carne în conservă etc.
Pește afumat, sărat sau în conservă.
Supe, sosuri sau ciorbe în conservă sau la plic (deshidratate).
Paste instant.
Pop-corn, nuci, alune, fistic cu adaos de sare.
Sosuri: ketchup, muștar, sos de soia, sos chili etc.
Suc de roșii sau de legume din conserve.
Legume murate, măsline în saramură.
Brânzeturi sărate: brânză de puțină, brânză de burduf, cașcaval, telemea, feta.

Tratament farmacologic

Se inițiază în HTA simptomatică, secundară, cu afectare de organ țintă sau rezistentă la măsuri nonfarmacologice. Se începe cu monoterapie la doza minimă. Dintre betablocante se folosesc Propranolol (1-4 mg/kg/zi), Atenolol (0,5-2 mg/kg/zi) sau Metoprolol (1-6 mg/kg/zi). Dintre IECA se preferă Captopril (0,3-6 mg/kg/zi; la nou-născut 0,01 mg/kg/zi) sau Enalapril (0,1-0,5 mg/kg/zi). Ca blocant de calciu se utilizează frecvent Nifedipina SR (0,25-3 mg/kg/zi).

Dacă TA nu este controlată, se asociază un al doilea agent: Clorotiazidă (20-30 mg/kg/zi), Hidroclorotiazidă (1-3 mg/kg/zi), Spironolactonă (1-3 mg/kg/doză), Furosemid (0,5-6 mg/kg/doză). Dintre sartani (BRA) se folosesc Losartan (0,7-1,4 mg/kg/zi) sau Irbesartan (6-12 ani: 75-150 mg/zi; ≥ 13 ani: 150-300 mg/zi). Alte opțiuni includ Prazosin (0,02-0,5 mg/kg/zi), Clonidină (≥ 12 ani: 5-25 µg/kg/zi transdermal) sau vasodilatatoare directe. În feocromocitom se indică Fenoxibenzamină (0,2-4 mg/kg/zi). Combinații fixe recomandate: Bisoprolol + Hidroclorotiazidă (2,5/6,25 – 10/6,25 mg/zi).

Doze inițiale recomandate în tratamentul HTA la copil și adolescent

Diuretice	Furosemid 0,5-2 mg/kg/doză, 1-2 administrări/zi Hidroclorotiazidă 0,5-1 mg/kg/zi, doză unică Spironolactonă 1 mg/kg/zi, 1-2 administrări
Betablocante	Atenolol 0,5-1 mg/kg/zi, 1-2 administrări Metoprolol 0,5-1 mg/kg/zi, doză unică Propranolol 1 mg/kg/zi, 2-3 administrări
Blocante ale canalelor de calciu	Amlodipină 0,06-0,3 mg/kg/zi, doză unică Felodipină 2,5 mg/zi, doză unică Nifedipină 0,25-0,5 mg/kg/zi, 1-2 administrări
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)	Captopril 0,3-0,5 mg/kg/doză, 1-2 administrări Enalapril 0,08-0,6 mg/kg/zi, 2 administrări Fosinopril 0,1-0,6 mg/kg/zi, doză unică Lisinopril 0,08-0,6 mg/kg/zi, doză unică Ramipril 2,5-6 mg/zi, doză unică
Blocanți ai receptorilor angiotensinei (BRA)	Candesartan 0,16-0,5 mg/kg/zi, doză unică Irbesartan 75-150 mg/zi, doză unică Losartan 0,75-1,44 mg/kg/zi, doză unică Valsartan 2 mg/kg/zi, doză unică

Tratament intervențional și chirurgical

Angioplastia percutanată cu balon este de elecție în stenoza de arteră renală și coarctația de aortă. Tratamentul chirurgical este curativ în tumorile secretante (feocromocitom, tumora Wilms, sindrom Cushing), fiind obligatorie normalizarea TA preoperator prin medicație specifică.

05.Urgențele hipertensive

Criza hipertensivă este definită de o TAD ≥ 120 mmHg sau valori care depășesc de 1,2-1,5 ori percentila 95. Necesită spitalizare obligatorie în Terapie Intensivă.

Ritmul de scădere a TA

Se vizează o reducere cu maximum 20-25% în primele 6-8 ore, urmată de o reducere gradată în următoarele 24-48 de ore.

Contraindicația administrării în bolus

Tratamentul se administrează întotdeauna intravenos în perfuzie continuă, NU în bolus. Administrarea în bolus asociază un risc major de hipotensiune brutală și hipoperfuzie a organelor vitale (în special cerebrală).

Dacă starea permite, se poate iniția cu Nifedipină p.o. 0,2-0,5 mg/kg/doză (max 10 mg/doză). Parenteral, prima opțiune este adesea Labetalol (bolus lent 0,2-1 mg/kg/doză în 2 minute sau perfuzie 0,4-3 mg/kg/h, max 40 mg/doză). Se mai pot utiliza Nitroprusiat de sodiu (0,3-10 µg/kg/min), Hidralazină (0,1-0,5 mg/kg/doză), Minoxidil (0,2-1 mg/kg/doză) sau Nicardipină (0,1-5 µg/kg/min). În feocromocitom se folosește Fentolamină (0,05-0,2 mg/kg/doză). În caz de convulsii se administrează Diazepam i.v. lent 0,2-0,3 mg/kg.

Medicatie antihipertensiva recomandata pentru terapia de urgență a crizei HTA

Medica-ment	Clasa	Calea de administrare	Doza	Debutul acțiunii	Comentarii
Nitro-prusiat de sodiu	Vasodilatator direct	Perfuzie intravenoasă	0,5-8 μg/kg/min	Secunde	Poate determina intoxicație cu tiocianat; poate fi inactivat de lumină
Labetalol	α și β blocant	Perfuzie intravenoasă	0,25-3 mg/kg/oră	5-10 min	Contraindicat în astm, insuficiență cardiacă; poate determina bradicardie
Nicardipină	Antagonist de calciu	Perfuzie intravenoasă	1-3 mg/kg/min	Minute	Tahicardie reflexă
Clonidină	α agonist central	Oral	2-6 μg/kg/doză	Minute	Uscăciunea mucoasei orale, sedare, HTA de rebound
Esmolol	β blocant	Perfuzie intravenoasă	100-500 mg/kg/min	Secunde	Contraindicat în astm, poate determina bradicardie
Enalapril	IECA	Perfuzie intravenoasă	0,05-0,1 mg/kg/doză	Minute	Contraindicat în suspiciunea de stenoză a arterei renale bilateral
Furosemid	Diuretic de ansă	Perfuzie intravenoasă	0,5-5 mg/kg/doză	20-30 min	Hipokaliemie
Nifedipin	Antagonist de calciu	Oral	0,25 mg/kg/doză	20-30 min	Hipotensiune brutală, tahicardie reflexă
Captopril	IECA	Oral	0,1-0,2 mg/kg/doză	10-20 min	Contraindicat în suspiciunea de stenoză a arterei renale bilateral
Minoxidil	Vasodilator direct	Oral	0,1-0,2 mg/kg/doză	5-10 min	Retenție hidrică

Verifică-te

Un pacient de 10 ani este adus la UPU cu cefalee severă, vărsături și o tensiune arterială de 180/125 mmHg. Se decide inițierea tratamentului antihipertensiv intravenos. Care este ritmul optim de scădere a tensiunii arteriale în primele ore?

A Scădere cu 50% în prima oră.

B Normalizarea completă a valorilor în primele 2 ore.

C Scădere cu maximum 20-25% în primele 6-8 ore.

D Scădere cu 10% în primele 24 de ore.

E Administrare de Labetalol în bolus rapid pentru scădere imediată.

06.Divergențe

Clasificarea și abordarea hipertensiunii arteriale la copil au evoluat, ghidurile internaționale aducând clarificări importante. Ghidul AAP 2017 și recomandările ESH actualizează terminologia și pragurile de diagnostic, în special pentru categoria adolescenților.

1. Terminologia clasificării HTA

Evoluția conceptelor medicale a dus la reevaluarea modului în care denumim valorile tensionale aflate la limita superioară a normalului. Scopul este de a reflecta mai fidel riscul cardiovascular asociat și de a stimula intervenția precoce. Sursă: AAP 2017 / ESH 2016

Terminologia clasificării HTA

Surse examen

Nomenclatură: Prehipertensiune (TA normal-înaltă)

AAP 2017 / ESH 2016

Nomenclatură: Tensiune arterială crescută (elevated blood pressure)

2. Pragul de diagnostic la adolescenți (≥ 13 ani)

Abordarea diagnostică la adolescenți face tranziția între tabelele pediatrice complexe și criteriile standardizate ale adultului. Ghidul american simplifică diagnosticul pentru această grupă de vârstă prin introducerea unor valori fixe. Sursă: AAP 2017

Pragul de diagnostic la adolescenți (≥ 13 ani)

Surse examen

Criteriu diagnostic: Exclusiv pe bază de percentile

AAP 2017

Criteriu diagnostic: Valori absolute (≥ 130/80 mmHg pentru stadiul I)

Sinteză

Actualizările din ghiduri reflectă o aliniere a practicii pediatrice la standardele adultului pentru adolescenți.

Ce să actualizezi mental față de surse examen

1
Terminologie → Conceptul de prehipertensiune este abandonat în favoarea termenului de tensiune arterială crescută.
2
Diagnostic adolescenți → Se utilizează praguri absolute (≥ 130/80 mmHg) în loc de percentile pentru pacienții peste 13 ani.

Surse verificate:

Ai ajuns la finalul lecției

Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.

Rezolvă cele 27 grile Lecția următoare

Urmează: Boala coronariană cronică

Definiție și clasificare 2 carduri

Definiție și clasificare 01 / 09

Cum se clasifică valorile tensiunii arteriale la copil în funcție de percentile?

click pentru răspuns →

TA normală: TAS și TAD < percentila 90;
Prehipertensiune: TAS/TAD ≥ percentila 90, dar < percentila 95 (sau ≥ 120/80 mmHg);
HTA stadiul I: TAS/TAD între percentila 95 și 99 + 5 mmHg;
HTA stadiul II: TAS/TAD > percentila 99 + 5 mmHg.

Definiție și clasificare 02 / 09

În ce situații clinice este obligatorie măsurarea tensiunii arteriale la copiii sub vârsta de 3 ani?

click pentru răspuns →

În caz de afecțiuni neonatale, cardiace sau renale, istoric familial de HTA, prematuritate sau boli sistemice precum neurofibromatoza și scleroza tuberoasă.

Etiologie și factori de risc 2 carduri

Etiologie și factori de risc 03 / 09

Care sunt principalii factori de risc implicați în etiologia HTA esențiale la copil?

click pentru răspuns →

Ereditatea (istoric familial), greutatea mică la naștere, obezitatea (incidență de 3-4 ori mai mare), dieta (exces de sodiu, glucide, lipide), factorii neurogeni (stres, comportament tip A) și fumatul la adolescenți.

Etiologie și factori de risc 04 / 09

Enumerați cauzele endocrine de HTA secundară la pacientul pediatric.

click pentru răspuns →

Feocromocitom;
Boala Conn (hiperaldosteronism primar);
Deficite enzimatice (11β și 17α hidroxilază);
Boala/Sindromul Cushing;
Hiper/hipotiroidism;
Hiperparatiroidism.

Diagnostic clinic și paraclinic 1 card

Diagnostic clinic și paraclinic 05 / 09

Ce semne clinice la examenul obiectiv pot orienta diagnosticul către o cauză specifică de HTA?

click pentru răspuns →

Pete café-au-lait: boala Von Recklinghausen;
Facies în lună plină: sindrom Cushing;
Gât scurt și mameloane depărtate: sindrom Turner;
Facies elfin: sindrom Williams;
Puls femural absent: coarctație de aortă.

Tratament și management 2 carduri

Tratament și management 06 / 09

Care sunt obiectivele (țintele) valorilor tensionale în managementul HTA la copil?

click pentru răspuns →

General: < percentila 95;
Diabet zaharat sau boală renală cronică (BRC): < percentila 90;
BRC fără proteinurie: < percentila 75;
BRC cu proteinurie: < percentila 50.

Tratament și management 07 / 09

Care sunt dozele recomandate pentru Captopril în tratamentul HTA la copil și nou-născut?

click pentru răspuns →

Copil: 0,3-6 mg/kg/zi;
Nou-născut: 0,01 mg/kg/zi.

Urgențele hipertensive 2 carduri

Urgențele hipertensive 08 / 09

Cum este definită criza hipertensivă la copil și care este ritmul de scădere a TA?

click pentru răspuns →

Definiție: TAD ≥ 120 mmHg sau valori de 1,2-1,5 ori peste percentila 95. Ritm de scădere: maximum 20-25% în primele 6-8 ore, apoi reducere gradată în următoarele 24-48 ore.

Urgențele hipertensive 09 / 09

De ce este contraindicată administrarea în bolus a tratamentului intravenos în urgențele hipertensive?

click pentru răspuns →

Deoarece asociază un risc major de hipotensiune brutală și hipoperfuzie a organelor vitale, în special la nivel cerebral.

← → navighează · Space întoarce cardul

Rezumat

Măsurare și clasificare

Definită prin percentile în funcție de vârstă, sex și înălțime
Măsurare obligatorie anuală peste 3 ani
Sub 3 ani se măsoară doar la pacienții cu factori de risc (prematuritate, boli renale sau cardiace)
Se folosește metoda auscultatorie la copilul mare și metoda oscilometrică la sugar

Știați că?

Ghidul AAP 2017 a eliminat termenul de 'prehipertensiune' și l-a înlocuit cu 'tensiune arterială crescută' (elevated blood pressure), iar pragul de HTA stadiul I a fost redefinit la ≥ 130/80 mmHg pentru adolescenții ≥ 13 ani — o diferență majoră față de ghidul ESH care păstrează clasificarea bazată exclusiv pe percentile.

Fun fact

Formulele rapide pentru calculul percentilei 95 au fost dezvoltate tocmai pentru a scuti medicul de consultarea tabelelor kilometrice la fiecare vizită de rutină.

PMID 34475347

Rezumat

Primară vs Secundară

HTA secundară predomină sub 6 ani
Cauzele renale sunt cele mai frecvente (parenchimatoase și renovasculare)
HTA primară se asociază cu obezitatea, istoricul familial și malnutriția timpurie

Indiciu clinic

HTA permanentă + tahicardie + sudorație = suspectează feocromocitom.

Știați că?

Copiii obezi au o incidență de 3-4 ori mai mare a HTA față de cei normoponderali, iar HTA esențială a devenit cauza predominantă la adolescenții obezi, inversând proporția clasică 'secundară > primară' specifică vârstelor mici.

PMID 42414737

Rezumat

Semne de apel clinic

Căutăm semne de boli sistemice la examenul obiectiv
Masele abdominale palpabile sugerează tumora Wilms sau rinichi polichistic
Suflurile epigastrice indică boală renovasculară

Indiciu clinic

Puls femural absent + TA scăzută la membrele inferioare comparativ cu brațele = coarctație de aortă până la proba contrarie.

Atenție

Manifestările clinice inițiale sunt adesea nespecifice (cefalee, epistaxis), motiv pentru care măsurarea TA de rutină în cabinet rămâne esențială pentru diagnostic.

Rezumat

Ținte și opțiuni terapeutice

Ținta standard este < percentila 95
În boala renală cronică sau diabet ținta coboară < percentila 90
Se inițiază cu monoterapie la doza minimă
Tratamentul intervențional este de elecție în stenoza de arteră renală și coarctația de aortă

Conduită

Tratamentul non-farmacologic (scădere ponderală, dietă, exerciții aerobice) este prima linie; exercițiile statice (bodybuilding) sunt strict contraindicate.

Știați că?

Studiile recente arată că estimările dietetice ale aportului de sodiu la adolescenți subestimează semnificativ excreția urinară reală de 24 de ore, ceea ce înseamnă că restricția de sodiu recomandată în practica clinică este mult mai greu de atins și monitorizat.

PMID 32734234

Rezumat

Criza hipertensivă

TAD ≥ 120 mmHg sau valori > 1,2-1,5× percentila 95
Necesită internare obligatorie în Terapie Intensivă
Scăderea TA se face treptat (max 20-25% în primele 6-8 ore) pentru a preveni hipoperfuzia cerebrală

Atenție

Administrarea antihipertensivelor în bolus i.v. este strict interzisă; se folosește exclusiv perfuzia continuă pentru a evita hipotensiunea brutală.

Știați că?

Nifedipina cu eliberare imediată administrată sublingual (practică istorică) a fost abandonată în ghidurile actuale din cauza riscului de hipotensiune severă și accidente vasculare cerebrale ischemice.

PMID 36434426

De reținut

Lecții cheie

Terminologia modernă: Termenul de prehipertensiune a fost înlocuit cu tensiune arterială crescută pentru a sublinia mai clar riscul cardiovascular.
Praguri la adolescenți: La pacienții peste 13 ani, ghidurile actuale aplică praguri absolute de diagnostic (≥ 130/80 mmHg pentru stadiul I), similar adulților.
Paradigma obezității: La adolescentul obez, HTA primară a devenit mai frecventă decât cea secundară, inversând regula clasică a vârstelor mici.
Siguranța în urgențe: Scăderea TA se face lent (max 25% în 6-8h) și exclusiv prin perfuzie continuă pentru a proteja perfuzia cerebrală.

Asistent ReziDay

Întreabă orice despre lecția curentă — îți explic pe scurt, dau exemple clinice sau te testez.

HTA esențială și secundară (copil)

01.Definiție și clasificare

02.Etiologie și factori de risc

HTA esențială (primară)

HTA secundară

03.Diagnostic clinic și paraclinic

Bilanțul paraclinic

04.Tratament și management

Tratament nonfarmacologic

Tratament farmacologic

Tratament intervențional și chirurgical

05.Urgențele hipertensive

06.Divergențe

1. Terminologia clasificării HTA

2. Pragul de diagnostic la adolescenți (≥ 13 ani)

Sinteză

Farmacologie pentru această lecție

Biochimie pentru această lecție

Semiologie pentru această lecție