Ulcerele cronice de gambă sunt o patologie frecventă în cabinetul medicului de familie, etiologia venoasă dominând clar peisajul (80-90%). Diferențierea corectă între un ulcer venos și unul arterial este vitală, deoarece aplicarea din reflex a compresiei elastice la un pacient ischemic poate duce la complicații severe și amputație.
Ulcerele membrelor inferioare sunt leziuni cauzate de lipsa de substanță, cu evoluție cronică și lent vindecabile. Cea mai frecventă cauză este insuficiența circulatorie cronică venoasă (80-90%), urmată de insuficiența arterială (5-10%) și de neuropatie (de obicei diabetică).
Ulcerul venos este consecința insuficienței venoase cronice (IVC), apărută din cauza disfuncției valvelor venelor profunde sau comunicante. Clinic, IVC prezintă 3 grade de severitate: gradul I (coroana venoasă și edem maleolar), gradul II (hiperpigmentări, dermatoscleroză) și gradul III (ulcerul venos florid sau vindecat).
Edemul apare precoce, fiind alb, moale și accentuat în ortostatism. Dermatita ocră rezultă din extravazarea eritrocitelor și acumularea de hemosiderină. Dermatita de stază are aspect tipic de eczemă (prurit, eritem, veziculație), iar dermohipodermita varicoasă dorește gambei un aspect de sticlă de șampanie răsturnată.
Ulcerul venos se localizează cel mai frecvent în regiunea maleolară internă (în >75% dintre cazuri). Este rareori dureros; dacă durerea este prezentă și nu dispare la ridicarea piciorului, trebuie suspectată o componentă arterială. Vindecarea este lentă, în luni de zile, lăsând o cicatrice.
O pacientă de 65 de ani se prezintă cu o ulcerație cronică nedureroasă, localizată la nivelul maleolei interne drepte. Tegumentele adiacente prezintă o colorație brună (dermatită ocră) și edem moale. Care este cel mai probabil mecanism fiziopatologic implicat?
Diagnosticul clinic se bazează pe localizarea exclusivă la membrele inferioare, unilateralitate și asocierea cu varice și edeme. Este obligatorie verificarea pulsului arterial (la pedioasă/tibială posterioară) și a sensibilității pentru a exclude alte cauze.
| Ulcere vasculare | Venoase (75-85%) |
| Arteriale (3-10%): arteritice, atero-sclerotice, hipertensive | |
| Mixte (venoase-arteriale) | |
| Ulcere infecțioase | Ectima, tuberculoze cutanate ulcerate, micoze profunde |
| Ulcere neuropatice | Diabet zaharat |
| Afectiuni neurologice (polinevrite toxico-carențiale, leziuni de nervi) | |
| Lepră | |
| Sifilis | |
| Ulcere hematologice | Policitemia vera, crio- și macroglobulinemii, mielom multiplu |
| Ulcere traumatice | Factori fizici, chimici |
| Ulcere de alte cauze | Pioderma cancrenosum, artrita reumatoidă |
Ultrasonografia Doppler este cel mai simplu test pentru evaluarea funcției venoase. Măsurarea presiunii sistolice la gleznă comparativ cu brațul exclude o afecțiune arterială concomitentă. Examenul histopatologic din marginea ulcerației este indicat în ulcerele cronice fără tendință la vindecare, pentru a exclude un carcinom sau o vasculită.
Un pacient fumător de 70 de ani prezintă un ulcer profund, foarte dureros, situat pretibial. Tegumentele gambei sunt reci și violacee, iar pulsul la artera pedioasă este absent. Care este caracteristica definitorie a acestui tip de ulcer comparativ cu cel venos?
Profilaxia implică evitarea ortostatismului static prelungit, pauze cu drenaj postural (membrul ridicat) și aplicarea de compresie elastică dimineața, înainte de ridicarea din pat. Se recomandă scăderea în greutate la adult supraponderal.
Afecțiunea are un caracter cronic, progresiv, iar tratamentul (inclusiv cel profilactic) trebuie aplicat timp îndelungat, adeseori toată viața.
Tratamentul local vizează combaterea infecției (nitrat de argint 0,5%, cloramină), debridarea și stimularea granulării. Grefarea este utilă în ulcerele cronice fără tendință la vindecare, condiția esențială fiind un ulcer curat cu fundul granulat.
Tratamentul sistemic include antibiotice (pentru suprainfecții), diuretice (pentru combaterea edemului), AINS și flebotonice (ex. Troxerutin). Tratamentul chirurgical este indicat pentru îndepărtarea definitivă a venelor varicoase (insuficiență valvulară, vene perforante).
Un pacient cu ulcer venos cronic primește recomandarea de a utiliza contenție elastică pentru a favoriza vindecarea și a preveni recidiva. Când este momentul optim pentru aplicarea acesteia?
Apare la ~10% dintre pacienți, mai frecvent la hipertensivi, diabetici și fumători, cauza fiind ocluzia aterosclerotică. Bolnavii prezintă claudicație intermitentă și dureri de repaus, care inițial sunt ameliorate de poziția declivă, putând evolua până la gangrenă.
Tratamentul local este similar cu cel al ulcerului venos, cu excepția compresiei elastice, care este strict contraindicată deoarece defavorizează fluxul arterial.
Tratamentul sistemic se bazează pe vasodilatatoare: prostaglandine (PGE1, PGI2), blocanți ai canalelor de calciu (Nifedipină) sau antagoniști ai serotoninei. Nu există un tratament unic miraculos, terapia trebuind adaptată fiecărui bolnav.
Managementul ulcerului de gambă a fost actualizat semnificativ în Ghidul ESVS 2022 pentru boala venoasă cronică. Deși principiile de bază din sursele de examen rămân valabile, ghidurile moderne aduc precizări esențiale legate de diagnostic, tratament sistemic și limitele compresiei elastice.
Stadializarea bolii venoase cronice este esențială pentru un limbaj medical comun și pentru decizia terapeutică. Sursă: ESVS 2022
Confirmarea insuficienței venoase necesită o evaluare obiectivă a fluxului și a anatomiei venoase. Sursă: ESVS 2022
Tratamentul sistemic adjuvant cu flebotonice accelerează vindecarea ulcerului venos alături de terapia compresivă. Sursă: ESVS 2022
Ulcerele mixte (venoase și arteriale) pun problema siguranței aplicării compresiei elastice. Sursă: ESVS 2022
Pe scurt, iată ce s-a schimbat în abordarea modernă a ulcerelor de gambă:
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Insuficiența circulatorie cronică venoasă.
În regiunea maleolară internă (>75% din cazuri).
Măsurarea presiunii sistolice la gleznă comparativ cu brațul (indicele gleznă-braț).
Aplicarea compresiei elastice (deoarece defavorizează fluxul arterial și poate duce la gangrenă).
Aspectul de sticlă de șampanie răsturnată.
Claudicația intermitentă și durerea de repaus.