Hepatitele acute și cronice (adult)

Hepatitele acute și cronice (adult)

De ce contează

Hepatitele acute și cronice reprezintă o patologie frecventă în cabinetul medicului de familie, impunând un diagnostic diferențial rapid pentru a preveni insuficiența hepatică acută. Identificarea corectă a etiologiei și inițierea terapiei specifice previn progresia către ciroză și carcinom hepatocelular.

01.Hepatitele acute — Definiție și etiologie

Hepatita acută reprezintă inflamarea acută a parenchimului hepatic sau leziuni ale hepatocitelor, cu durata de mai puțin de 6 luni, caracterizată prin normalizarea ulterioară a probelor biologice hepatice.

Etiologia hepatitelor acute

Cauze infecțioase
  • Virusuri hepatotrope: virusul hepatitei A (VHA), B (VHB), C (VHC), D (VHD), E (VHE).
  • Virusuri nonhepatotrope: Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus (CMV), herpes simplex (HSV), Coxsackie, adenovirus, dengue, SARS-CoV-2.
  • Alte cauze: bacterii, fungi și paraziți.
Cauze noninfecțioase
  • Toxice: alcool, medicamente, suplimente alimentare, droguri, toxine.
  • Imunologice/inflamatorii: hepatita autoimună, colangita biliară primitivă (CBP), colangita sclerozantă primitivă (CSP).
  • Metabolice/ereditare: boala hepatică grasă nonalcoolică (NAFLD), hemocromatoza, boala Wilson.
  • Legate de sarcină: preeclampsie, ficat gras acut al sarcinii, sindromul HELLP.
  • Ischemice/vasculare: șoc cardiogen, hipotensiune, insolație, sindrom Budd-Chiari acut.

Afectarea medicamentos-indusă poate fi intrinsecă (dependentă de doză, previzibilă) sau idiosincrazică (mecanisme incomplet elucidate, independentă de doză). Anamneza trebuie să includă obligatoriu medicamentele eliberate fără rețetă și suplimentele pe bază de plante.

Fenotipul leziunilor medicamentoase
  • Strict hepatocitare: induse de rifampicină, statine, diclofenac, ritonavir, allopurinol.
  • Colestatice: induse de amoxicilină, anabolizanți steroizi, clorpromazină, eritromicină, fenotiazine.
  • Mixte (hepatocite + căi biliare): induse de amitriptilină, azatioprină, captopril, carbamazepină, ibuprofen, fenitoină.

Tabloul clinic

Prezentarea clinică variază de la forme complet asimptomatice până la insuficiență hepatică acută. Simptomele frecvente includ febră, stare de rău general, fatigabilitate, inapetență, vărsături, diaree și dureri abdominale.

La examenul obiectiv se pot decela icter, semne de encefalopatie acută, convulsii, diateză hemoragică sau hipotensiune. Semnele de decompensare acută a unei boli cronice includ eritemul palmar, contractura Dupuytren, flapping tremor, ascita, circulația colaterală abdominală și ginecomastia.

Verifică-te

Un pacient de 55 de ani, aflat sub tratament cronic pentru multiple afecțiuni, prezintă icter și prurit intens. Analizele arată un sindrom colestatic marcat. Care dintre următoarele medicamente este cel mai probabil responsabil de acest fenotip lezional?

A Rifampicina
B Diclofenacul
C Clorpromazina
D Ibuprofenul
E Statinele

02.Examenul paraclinic în hepatita acută

Probe biochimice

Markeri de injurie și funcție hepatică
  • Markeri de injurie hepatocelulară: AST (TGO) și ALT (TGP) crescute de la 5 × LSN până la >15 × LSN (pot depăși 10.000 UI/ml în funcție de etiologie).
  • Markeri de colestază: Bilirubina serică crescută, FAL (fosfataza alcalină) și GGT crescute (sugerează cauze biliare sau inducție enzimatică toxică).
  • Markeri ai funcției hepatice: Coagulograma alterată (deficit de factori II, VII, IX, X). Un INR > 1,5 este un semn de prognostic nefast, predictiv pentru insuficiența hepatică acută. Albumina serică poate fi scăzută.

Diagnosticul etiologic

Serologia virală
  • VHA: Ac anti VHA IgM pozitiv, ARN VHA pozitiv.
  • VHB: Ag HBs pozitiv, Ac anti HBc IgM pozitiv, ADN VHB pozitiv.
  • VHC: Ac anti VHC pozitiv, ARN VHC pozitiv (necesită corelare clinică pentru a diferenția forma acută de cea cronică).
  • VHD: Ac anti VHD IgM pozitiv, ARN VHD pozitiv.
  • VHE: Ac anti VHE IgM pozitiv, ARN VHE pozitiv.
Markeri autoimuni și metabolici
  • Hepatita autoimună: hipergamaglobulinemie policlonală (IgG), Ac antinucleari (ANA), Ac anti-fibră musculară netedă (ASMA), Ac anti-microzomali hepato-renali (Ac anti LKM1).
  • Colangita biliară primitivă (CBP): Ac antimitocondriali (AMA).
  • Colangita sclerozantă primitivă (CSP): p-ANCA, Ac anticardiolipinici (aCL), ANA. Diagnosticul de certitudine necesită colangio-IRM.
  • Hemocromatoza: profilul fierului alterat, testare genetică (mutația HFE — statusul homozigot C282Y este criteriu major).
  • Boala Wilson: ceruloplasmină scăzută, cupremie alterată, excreție crescută de cupru urinar/24h, prezența inelului Kayser Fleisher la examenul oftalmologic.

Ecografia abdominală este metoda imagistică de primă intenție. Poate evidenția hepatomegalie, steatoză hepatică (ficat hiperecogen), ascită sau dilatarea căilor biliare (colestază extrahepatică). Puncția-biopsie hepatică nu se folosește de rutină, fiind rezervată cazurilor neconcludente.

Verifică-te

O pacientă de 30 de ani se prezintă pentru astenie marcată și icter scleral. Analizele relevă AST și ALT crescute, hipergamaglobulinemie policlonală IgG și prezența anticorpilor anti-fibră musculară netedă (ASMA). Care este cel mai probabil diagnostic?

A Colangită biliară primitivă
B Hepatită autoimună
C Colangită sclerozantă primitivă
D Boala Wilson
E Hemocromatoză

03.Managementul hepatitelor acute

Măsurile generale includ repausul, hidratarea (per os sau i.v.) și tratamentul simptomatic (antiemetic, antipiretic, analgezic). Hepatitele virale A și E au o evoluție autolimitată, cu vindecare în 2-4 săptămâni. Infecțiile cu VHB sau VHC pot fi autolimitate sau pot evolua spre cronicizare.

Antidotul în toxicitatea la paracetamol

N-acetilcisteina este tratamentul specific pentru injuria indusă de paracetamol. Este recomandată și tuturor pacienților cu insuficiență hepatică acută, cu excepția hepatitei ischemice.

Tratamente specifice etiologice
  • Cauze toxice: identificarea și oprirea imediată a administrării toxicului (droguri, alcool, medicamente).
  • Hepatita autoimună: inducerea remisiunii cu prednison sau budesonid, urmată de menținere cu azatioprină.
  • Colangita biliară primitivă: administrarea de acid ursodeoxicolic.
  • Hemocromatoza: tratament prin flebotomii repetate.
  • Boala Wilson: chelatori de cupru, de elecție fiind D-Penicilamina.
Verifică-te

Un pacient de 45 de ani este adus la urgențe cu semne de insuficiență hepatică acută, având un INR de 2,3 și encefalopatie gradul II. Etiologia este momentan necunoscută, dar se exclude o cauză ischemică. Ce atitudine terapeutică specifică este indicată imediat?

A Administrarea de acid ursodeoxicolic
B Inițierea tratamentului cu prednison
C Administrarea de N-acetilcisteină
D Flebotomii repetate
E Administrarea de D-Penicilamină

04.Cazuri particulare de hepatită acută

Hepatita de cauză necunoscută (non-Hepat A-E)

Raportată frecvent la copii, are o evoluție fulminantă fără tratament. Nu se identifică virusurile hepatitice clasice, dar se asociază frecvent cu adenovirusul sau virusul SARS-CoV-2. Diagnosticul se bazează pe transaminaze foarte mari (AST/ALT > 500 UI/L) și teste PCR. Biopsia hepatică nu este recomandată de primă intenție.

Hepatita acută la copil

Cele mai frecvente cauze la copil includ virusurile hepatitice, CMV, EBV, HSV, virusul varicelei, enterovirusurile, parvovirusul și bolile autoimune. În fazele incipiente, boala poate fi complet asimptomatică.

Hepatita neonatală — când apare și de ce?

Apare în primele 2 luni de viață și este determinată de infecția mamei în perioada sarcinii cu citomegalovirus, virus rubeolic sau virusurile hepatitice A, B sau C.

Tratamentul la copil vizează ameliorarea simptomatologiei (evitarea efortului, dietă, somn), medicație etiologică și spitalizare în stadiile grave. Prevenția principală se face prin vaccinare conform calendarului național.

05.Hepatitele cronice — Clasificare

Hepatita cronică este caracterizată prin inflamația persistentă a ficatului care durează mai mult de 6 luni. Clasificarea corectă este esențială pentru diagnostic, prognostic și stabilirea tratamentului.

Clasificarea hepatitelor cronice
  • Etiologică: virale (VHB, VHC), autoimune, metabolice (MAFLD/NAFLD, hemocromatoza ereditară) și toxice (expunere cronică la alcool, medicamente).
  • Patologică: evaluată prin biopsie sau elastografie. Se utilizează sistemele de scor METAVIR, Ishak și Knodell pentru a grada inflamația și fibroza.
  • Clinică: asimptomatică sau simptomatică (oboseală, icter, hepatomegalie, prurit). Se împarte în ciroză compensată și decompensată (prezența ascitei, encefalopatiei hepatice sau sângerării variceale).
  • Biologică: niveluri crescute de ALT și AST, încărcătură virală și markeri serologici specifici (anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV).

Ghidurile internaționale pentru diagnostic și management sunt elaborate de organizații precum AASLD (Asociația Americană pentru Studiul Bolilor Ficatului), EASL (Asociația Europeană) și OMS.

06.Managementul hepatitelor cronice

Îngrijirea ambulatorie are ca scop suprimarea virală pe termen lung, oprirea progresiei bolii și îmbunătățirea calității vieții. Clasificarea exactă ghidează deciziile terapeutice și identifică pacienții candidați pentru transplant hepatic.

Direcții de management în hepatita cronică
  • Educație și consiliere: explicarea diagnosticului și prevenirea transmiterii (pentru VHB și VHC).
  • Terapii antivirale: utilizarea de analogi nucleozidici/nucleotidici sau antivirale cu acțiune directă, cu monitorizarea strictă a răspunsului și a interacțiunilor medicamentoase.
  • Hepatita autoimună: administrarea de terapie imunosupresoare și urmărire regulată.
  • Modificări ale stilului de viață: dietă echilibrată și exerciții fizice (vitale pentru MAFLD/MASH) și oprirea consumului de alcool.
  • Monitorizare: teste de laborator (funcție hepatică, încărcătură virală), evaluarea fibrozei prin metode neinvazive (elastografie) și imunizare (vaccinare pentru hepatita A și B).

07.Divergențe

Managementul hepatitelor cronice a evoluat semnificativ în ultimii ani. Ghidurile actuale, precum EASL-EASD-EASO 2024 și EASL 2020, aduc clarificări esențiale privind nomenclatura bolii hepatice metabolice și obiectivele terapiei antivirale.

1. Nomenclatura bolii hepatice grase metabolice

Clasificarea bolii hepatice asociate disfuncției metabolice a fost actualizată pentru a reflecta mai precis patogenia și a elimina stigmatul asociat termenilor anteriori. Sursă: EASL-EASD-EASO 2024

Nomenclatura bolii hepatice grase metabolice
Surse examen
  • Terminologie: MAFLD/NAFLD
  • Criteriu de excludere: Consumul de alcool
EASL-EASD-EASO 2024
  • Terminologie: MASLD (Metabolic dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease)
  • Criteriu de excludere: Nu exclude consumul moderat de alcool (permite diagnosticul de MetALD)

2. Ghidul de referință pentru hepatita autoimună

Inducerea remisiunii în hepatita autoimună se face cu corticosteroizi, însă alegerea preparatului depinde de stadiul bolii și de riscul de efecte adverse. Sursă: EASL 2025

Ghidul de referință pentru hepatita autoimună
Surse examen
  • Referință: Ghiduri internaționale nespecificate
  • Inducția remisiunii: Prednison sau budesonid (general)
EASL 2025
  • Referință: Ghidul EASL 2025 actualizat
  • Inducția remisiunii: Budesonid preferat la pacienții fără ciroză

3. Obiectivul terapeutic în hepatita cronică C

Dezvoltarea antiviralelor cu acțiune directă a schimbat fundamental prognosticul infecției cu VHC, diferențiind net abordarea față de infecția cu VHB. Sursă: EASL 2020

Obiectivul terapeutic în hepatita cronică C
Surse examen
  • Obiectiv terapeutic: Suprimare virală pe termen lung
  • Abordare VHB vs VHC: Tratate similar conceptual
EASL 2020
  • Obiectiv terapeutic: Eradicarea infecției (vindecare) prin obținerea RVS
  • Abordare VHB vs VHC: VHC se vindecă (>95%), VHB necesită supresie indefinită

Sinteză

Principalele actualizări din ghidurile internaționale se concentrează pe:

Ce să actualizezi mental față de surse examen
  • 1
    Nomenclatura MASLD → Înlocuiește NAFLD și integrează disfuncția metabolică drept criteriu central.
  • 2
    Terapia VHC → Obiectivul este eradicarea definitivă a virusului, nu doar supresia cronică.
  • 3
    Hepatita autoimună → Budesonidul devine tratamentul preferat de inducție în absența cirozei.

Surse verificate:

Ai ajuns la finalul lecției

Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.

Lecția următoare
Urmează: Hepatitele acute și cronice (copil)
ReziDay