Hepatitele acute și cronice (copil)

Hepatitele acute și cronice (copil)

De ce contează

Icterul neonatal și hepatosplenomegalia sunt printre cele mai frecvente motive de prezentare în cabinetul medicului de familie, icterul afectând peste 80% dintre nou-născuții la termen. Recunoașterea rapidă a semnelor de alarmă, precum sindromul colestatic sau riscul de icter nuclear, permite intervenția precoce și previne complicațiile neurologice sau hepatice ireversibile.

01.Hepatosplenomegalia — Apreciere clinică și imagistică

Hepatomegalia este definită ca mărirea de volum a ficatului, în timp ce splenomegalia reprezintă mărirea de volum a splinei. Acestea pot fi manifestări unice ale unei afecțiuni hepatice sau pot fi descoperite întâmplător la examenul clinic sau ecografic la copil.

Aprecierea clinică

Evaluarea dimensiunilor hepatosplenice
  • Diametrul prehepatic: distanța între limita superioară (percuție pe linia medioclaviculară dreaptă) și marginea inferioară (palpare). Normal este 4,5-5 cm la nou-născut și 6-7 cm la copilul mare.
  • Lobul stâng: măsurat între apendicele xifoid și marginea inferioară palpată în epigastru. În mod normal, nu se palpează.
  • Consistența hepatică: normal este nedureros la palpare, cu marginea inferioară rotundă și consistența moale.
  • Splina: polul inferior se poate palpa în decubit lateral drept la 15-17% dintre nou-născuți și rar (10%) la copilul mare. Dacă este palpabilă, volumul a crescut de 2-3 ori.

Aprecierea imagistică

Ecografia abdominală măsoară diametrul prehepatic (normal < 16 cm la adolescent), diametrul antero-posterior (de la 7,5 cm la nou-născut la max 13 cm la adolescent) și splina (de la 5,7 cm la nou-născut la 12-13 cm peste 15 ani). CT/RMN abdominal permite calculul volumului hepatic și splenic, care se corelează cu gradul severității afecțiunii hepatice.

02.Etiologia hepatosplenomegaliei

Cauzele hepatomegaliei

Etiologia hepatomegaliei la copil
  • Afecțiuni metabolice (tezaurismoze): intoleranța la fructoză, glicogenoze, galactozemia, boala Gaucher, boala Niemann Pick, boala Pompe, boala Fabry, tirozinemia, boala Wilson, hemocromatoza neonatală.
  • Anomalii ale căilor biliare: mucoviscidoză, colestaze familiale progresive (PFIC I-VI), atrezie de căi biliare, sindrom Alagille, boala polichistică hepatică.
  • Afecțiuni inflamatorii/infecțioase: virale (VHB, VHC, EBV, CMV, HIV), bacteriene (septicemie, lues), parazitare, hepatite autoimune.
  • Neoplazii/infiltrative: leucemii, limfoame, neuroblastom, limfohistiocitoză eritroblastică hemofagocitară.
  • Anomalii vasculare: insuficiență cardiacă, sindrom Budd Chiari, cavernom de venă portă.

Cauzele splenomegaliei

Etiologia splenomegaliei la copil
  • Infecțioase (stimulare antigenică): EBV, CMV, HIV, septicemii, malarie, toxoplasmă.
  • Inflamatorii: boli de colagen, artrita juvenilă idiopatică.
  • Hemoliză excesivă: talasemia majoră, sferocitoza, osteopetroza.
  • Neoplazice/infiltrative: leucemie acută limfoblastică, limfoame Hodgkin / non-Hodgkin, histiocitoză.
  • Vasculare obstructive: tromboză/cavernom de venă portă, ciroză hepatică cu hipertensiune portală.
  • Falsa hepato-splenomegalie: pneumotorax, pleurezie, abcese subdiafragmatice.

03.Algoritm de evaluare clinică și paraclinică

Evaluarea necesită o anamneză detaliată privind momentul apariției, antecedentele personale (transfuzii, piercing, droguri i.v., călătorii în zone endemice) și familiale. Examenul clinic caută semne comune (icter, prurit, urini hipercrome, scaune acolice) și semne de decompensare (angioame stelate, ascită, flapping tremor, circulație colaterală tip cap de meduză).

Semne clinice sugestive pentru etiologii specifice
  • Microcefalie, cataractă, retard mental: sugerează infecții congenitale sau boli metabolice.
  • Tremor, semne extrapiramidale, inel Kayser-Fleischer: patognomonice pentru boala Wilson.
  • Chiste renale: sugerează boala polichistică cu fibroză hepatică.
  • Afectare pulmonară asociată: indică fibroza chistică sau deficitul de alfa-1 antitripsină.
Evaluarea paraclinică
  • Sindrom citolitic: creșterea transaminazelor (TGP, TGO), LDH, CPK.
  • Sindrom colestatic: creșterea GGT, bilirubinei directe, acizilor biliari, fosfatazei alcaline.
  • Sindrom hepatopriv: scăderea sintezei (proteine, albumină, activitate protrombinică, INR, fibrinogen).
  • Teste specifice: markeri virali (AgHBs, Ac anti-VHC, Ac anti-CMV), autoimuni (ANA, ASMA, LKM1, pANCA), ceruloplasmina (boala Wilson).
Aprecierea fibrozei hepatice

Se realizează prin teste invazive (biopsie cu scoruri Knodell, Ishack, METAVIR) sau non-invazive: biomarkeri serici (APRI, FibroTest, Fibromax) și elastografie hepatică (FibroScan, ARFI, 2D-SWE).

Verifică-te

Un copil de 12 ani se prezintă pentru hepatosplenomegalie, tremor intențional și dificultăți de vorbire. La examenul oftalmologic se decelează inelul Kayser-Fleischer. Care dintre următoarele teste de laborator este cel mai util pentru confirmarea diagnosticului?

A Dozarea anticorpilor anti-VHC
B Dozarea ceruloplasminei
C Dozarea alfa-1 antitripsinei
D Dozarea anticorpilor ANA și ASMA
E Dozarea fierului seric

04.Icterele nou-născutului — Definiții

Icterul devine vizibil la valori ale bilirubinei de 5-7 mg% la nou-născut și 2 mg% la copil. Valoarea bilirubinei fără semnificație patologică la nou-născut este de 12-15 mg/dl.

Clasificarea icterelor
  • Icter cu bilirubină indirectă (BI): bilirubina neconjugată reprezintă minimum 80% din bilirubina totală.
  • Icter cu bilirubină directă (BD) / colestatic: bilirubina conjugată reprezintă peste 20% din bilirubina totală.
  • Icterul fiziologic: benign, afectează 50-80% dintre nou-născuții la termen și >80% dintre prematuri. Examenul clinic este normal, apetitul nemodificat, scaunele normocrome.
Icterul nuclear (Kernicterus)

Reprezintă afectarea neurologică severă secundară hiperbilirubinemiei neconjugate. Apare când bilirubina liberă depășește > 1 mg/dl la prematuri și > 18 mg/dl la nou-născutul la termen. Semnele includ letargie, țipăt encefalitic, opistotonus și privire „în apus de soare”.

Verifică-te

Un nou-născut la termen, în vârstă de 4 zile, prezintă icter sclero-tegumentar. Starea generală este bună, apetitul este păstrat, iar scaunele sunt normocrome. Valoarea bilirubinei totale este de 14 mg/dl, cu fracțiunea indirectă reprezentând 90%. Care este cel mai probabil diagnostic?

A Atrezie de căi biliare
B Sindrom Crigler-Najjar tip I
C Icter fiziologic
D Icter nuclear
E Hepatită neonatală cu CMV

05.Etiologia icterului neonatal

Ictere cu bilirubină indirectă (BI)

Mecanisme și cauze
  • Producție în exces: anemii hemolitice (incompatibilitate ABO/Rh, sferocitoză, deficit de G6PD), sepsis, policitemie, boala autoimună gestațională (GALD).
  • Resorbția sângelui: cefalhematom, hemoragie intraventriculară sau pulmonară.
  • Deficit de conjugare: icter fiziologic, inhibitori din laptele matern, sindrom Crigler-Najjar tip I și II, sindrom Lucey-Driscoll, hipotiroidism.

Ictere cu bilirubină directă (BD)

Mecanisme și cauze
  • Malformații extrahepatice: atrezia de căi biliare, chist de coledoc, stenoze.
  • Cauze intrahepatice genetice: sindrom Alagille (deficit JAG1/NOTCH2), colestază progresivă intrahepatică (PFIC), trisomia 21, 18, 17.
  • Cauze metabolice: tirozinemia, boala Wolman (deficit LAL-D), galactozemia, fibroza chistică.
  • Infecțioase: sindrom TORCH, CMV, VHB, VHC, sepsis bacterian, infecții urinare.

06.Diagnosticul icterului neonatal

Evidențierea icterului se face prin presiune digitală la nivelul tegumentelor (ischemia cutanată permite aprecierea culorii reale). Evaluarea se face la naștere, repetitiv la 8-12 ore în primele 72 de ore, apoi la interval de 3-5 zile în primele 3 săptămâni.

Indicații dozare bilirubină

Se dozează obligatoriu dacă icterul este prezent la naștere sau în primele 24 de ore, dacă este intens, asociat cu alte semne clinice, dacă necesită fototerapie, sau dacă persistă > 2 săptămâni la termen (respectiv > 3 săptămâni la prematur).

Pentru aprecierea riscului de afectare neurologică și necesitatea intervenției terapeutice se utilizează nomograme (ex. aplicația Bilirol), care corelează vârsta în ore cu valoarea bilirubinei totale. În icterul fiziologic, nivelul este de 5-6 mg/dl, nu depășește 17-18 mg/dl și apare la 2-5 zile postnatal.

07.Atitudinea terapeutică în icterul neonatal

Dacă icterul apare în primele 24-48 de ore, trebuie precizat tipul: cel cu bilirubină directă sugerează frecvent sepsis (necesită antibioterapie), iar cel cu bilirubină indirectă sugerează hemoliză prin izoimunizare Rh.

Indicațiile fototerapiei (lumină albastră 425-490 nm)
Vârsta nou-născutuluiBilirubina totală (prag inițiere)
< 12 ore

10 mg/dl

< 18 ore

12 mg/dl

< 24 ore

14 mg/dl

2-3 zile

15 mg/dl

Terapii adjuvante și majore
  • Albumină umană: 1 g/kg administrat în 2 ore, dacă nivelul seric al albuminei este < 3 g/dl.
  • Fenobarbital: 2,5 mg/kg/zi (potențează enzima de conjugare glicuronil transferaza); necesită 3-7 zile pentru efect.
  • Imunoglobuline intravenos (IVIG): doză de 0,5-1 g/kg în 2 ore, repetat la 12 ore, dacă bilirubina nu scade sub fototerapie.
  • Exanguinotransfuzia: indicată la bilirubină totală > 20 mg/dl, bilirubină în cordonul ombilical > 4 mg/dl, anemie severă (Hb < 10 g/dl) sau rată de creștere > 0,5 mg/dl/4 ore sub fototerapie intensivă.
Verifică-te

Un nou-născut de 10 ore prezintă icter intens. Analizele indică o bilirubină totală de 11 mg/dl, predominant indirectă. Mama are grup de sânge O, Rh negativ, iar copilul are grup A, Rh pozitiv. Care este atitudinea terapeutică imediată conform indicațiilor standard?

A Administrarea de fenobarbital
B Exanguinotransfuzia imediată
C Administrarea de albumină umană
D Inițierea fototerapiei
E Temporizarea și repetarea analizelor la 24 de ore

08.Sindromul de hepatocitoliză — Transaminazele

Creșterea valorilor serice ale transaminazelor definește sindromul de hepatocitoliză. ALT (TGP) este cel mai fidel indicator al distrucției celulare hepatice, fiind o enzimă specifică ficatului. AST (TGO) este mai puțin specifică, fiind prezentă și în miocitele cardiace și scheletice, rinichi și creier. GGT evaluează afecțiunile cu implicarea ductelor biliare și diferențiază afecțiunile hepatice de cele osoase.

Valorile enzimelor hepatice în funcție de vârstă
VârstaALT (ui/l)AST (ui/l)GGT (ui/l)
Nou-născut<2316-55—
0-12 luni< 56<82<130
1-12 ani<39<47< 36
13-17 ani< 25<29<61

09.Etiologia și utilitatea creșterii transaminazelor

Clase de severitate ale hepatocitolizei
  • Anomalii severe (> 20xVN, > 1.000 U/l): necroză hepatică toxică sau medicamentoasă, hepatite virale acute, hipoperfuzie severă.
  • Anomalii moderate (3-20xVN): hepatită acută virală, hepatită autoimună, hepatită indusă medicamentos (DILI), obstrucția căilor biliare.
  • Anomalii ușoare (1-3xVN): hepatită cronică virală, steatohepatită nonalcoolică, sepsis neonatal, afecțiuni metabolice, ciroză hepatică.
Cauze non-hepatice de creștere a transaminazelor
  • Hipoperfuzie hepatică: insuficiență cardiacă congestivă, tahiaritmii prelungite.
  • Infecții severe sistemice: sindrom TORCH, sepsis.
  • Afecțiuni musculare: miozite, distrofii musculare, efort fizic intens.
  • Boli cardiace: boala Pompe (glicogenoza II), cardiomiopatii.
  • Altele: obezitate, nutriție parenterală totală prelungită, hemolize cronice (talasemie).
Semnificația raportului AST/ALT

Valorile serice reflectă gradul necrozei, dar NU se corelează cu severitatea insuficienței hepatice (testele de coagulare sunt mai fidele). Raportul AST/ALT este > 2 în bolile metabolice (boala Wilson, steatoza hepatică) și este < 1 în hepatitele virale, crescând peste 1 la apariția cirozei.

Verifică-te

Un adolescent cu obezitate prezintă la analizele de rutină o valoare a ALT de 85 U/l (ușor crescută, aproximativ 2xVN) și AST de 60 U/l. Nu asociază simptomatologie clinică. În ce clasă de severitate a hepatocitolizei se încadrează această modificare?

A Anomalii ușoare
B Anomalii moderate
C Anomalii severe
D Insuficiență hepatică fulminantă
E Sindrom colestatic

10.Divergențe

Ghidurile internaționale actuale aduc precizări importante privind managementul icterului neonatal, rafinând pragurile de diagnostic și tratament. Documentele NASPGHAN/ESPGHAN 2017 și AAP 2022/2024 propun abordări individualizate, depășind criteriile rigide din sursele clasice.

1. Definiția icterului colestatic neonatal

Abordarea clasică definește colestaza neonatală strict procentual. Ghidurile actuale introduc un prag absolut pentru a evita întârzierea diagnosticului în cazurile cu bilirubină totală mică. Sursă: NASPGHAN/ESPGHAN 2017

Definiția icterului colestatic neonatal
Surse examen
  • Criteriu diagnostic: bilirubina conjugată > 20% din total
  • Sensibilitate diagnostică: întârziată la valori mici ale BT
NASPGHAN/ESPGHAN 2017
  • Criteriu diagnostic: bilirubina directă > 1 mg/dL (sau > 20% dacă BT > 5 mg/dL)
  • Sensibilitate diagnostică: crescută pentru detecția precoce

2. Praguri pentru exanguinotransfuzie

Indicația de exanguinotransfuzie se baza istoric pe o valoare fixă a bilirubinei. Noile recomandări subliniază necesitatea personalizării deciziei terapeutice. Sursă: AAP 2022

Praguri pentru exanguinotransfuzie
Surse examen
  • Prag bilirubină totală: valoare fixă > 20 mg/dL
  • Ajustare: nu menționează adaptarea la vârsta gestațională
AAP 2022
  • Prag bilirubină totală: individualizat pe nomograme
  • Ajustare: adaptat la vârsta gestațională și factori de risc

Sinteză

Actualizările ghidurilor internaționale optimizează diagnosticul și tratamentul icterului neonatal.

Ce să actualizezi mental față de surse examen
  • 1
    Definiția colestazei → Diagnosticul se bazează pe un prag absolut al bilirubinei directe (> 1 mg/dL) pentru o detecție mai rapidă.
  • 2
    Exanguinotransfuzia → Decizia terapeutică utilizează nomograme specifice, renunțând la pragul universal de 20 mg/dL.

Surse verificate:

Ai ajuns la finalul lecției

Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.

Lecția următoare
Urmează: Cirozele
ReziDay