Osteoporoza este o afecțiune tăcută, dar cu un impact devastator prin fracturile de fragilitate. Pentru medicul de familie, recunoașterea factorilor de risc și calcularea scorului FRAX sunt esențiale, având în vedere că mortalitatea la un an după o fractură de șold poate ajunge până la 30% la bărbați. Intervenția precoce previne dizabilitatea severă și salvează vieți.
Osteoporoza este o boală metabolică a osului cu determinism multifactorial, exprimată printr-un dezechilibru între resorbție și formare osoasă. Aceasta duce la deteriorarea arhitectonicii osoase și reducerea masei osoase.
Osteoporoză: T-score ≤ -2,5 DS Osteoporoză severă: T-score ≤ -2,5 DS + 1 fractură de fragilitate
La nivel mondial, unul din opt bărbați și una din trei femei au o formă de osteoporoză. La vârsta > 50 ani, riscul de fractură asociat este de > 40% la femei și 13% la bărbat. Mortalitatea la un an post-fractură de șold este de 30% la bărbat și 12-24% la femeie.
Peak-ul osos (cantitatea maximă de os) se atinge la 12-16 ani pentru osul trabecular și 20-24 ani pentru osul cortical. Remodelarea osoasă se derulează pe tot parcursul vieții, echilibrul fiind reglat de factori hormonali (deficitul de estrogeni inhibă osteoblastul și stimulează osteoclastul) și de un status proinflamator (IL-1, IL-6, TNFα promovează resorbția).
Osteoblastul eliberează RANKL, care se leagă de receptorul RANK de pe osteoclast, stimulând resorbția osoasă. Pentru a echilibra procesul, osteoblastul secretă și osteoprotegerină (OPG), care blochează această cuplare și oprește resorbția.
| Factori de risc majori | Factori de risc minori |
|---|---|
| Vârsta >65 ani | Artrita reumatoidă |
| Fractura vertebrală | Hiperparatiroidism |
| Fractura de fragilitate >40 ani | Terapie cronică anticonvulsivantă |
| Antecedentele familiale fracturare (fractură șold-mamă) | Dietă săracă în calciu <500 mg/zi |
| Corticoterapie cronică >3 luni | Exces de fumat |
| Sindrom de malabsorbție | Exces de cafea |
| Hiperparatiroidism primar | Greutate corp <57 kg |
| Tendință la cădere | Scădere ponderală cu mai mult de 10% din greutatea corp peste 25 ani |
| Osteopenie radiologică | Terapie cronică cu anticoagulante orale |
| Hipogonadism | |
| Menopauză precoce (<45 ani) |
Osteoporoza este o patologie silențioasă, frecvent asimptomatică mulți ani. Este descoperită adesea cu ocazia unei fracturi de fragilitate, apărută după un traumatism minor în zone elective: vertebral, șold (col femural), antebraț distal sau humerus proximal.
O pacientă de 68 de ani se prezintă acuzând dureri lombare cronice și o scădere în înălțime de 3 cm în ultimii doi ani. Nu relatează traumatisme majore. Care este cel mai probabil tip de fractură de fragilitate pe care l-a suferit?
Absorbțiometria duală cu raze X (DXA) este standardul de diagnostic. Se efectuează la nivel lombar L1-L4 și șold bilateral. Rezultatul se exprimă prin T-score (raportat la adultul tânăr) și Z-score (raportat la persoane de aceeași vârstă).
| Categorie | DMO și T-score |
|---|---|
| Normal | T-score > -1DS |
| Osteopenie | -2.5 DS < T-score < -1 DS |
| Osteoporoză | T-score < -2.5 DS |
| Osteoporoză severă | T-score < -2.5 DS ± > 1 fractură de fragilitate |
Examenul radiologic de profil T4-L4 identifică modificări de demineralizare tardive (când masa osoasă a scăzut cu > 30-40%). Poate diagnostica fractura vertebrală, definită ca o reducere a înălțimii corpului vertebral cu minim 20%.
| Markerii formării osoase | Markerii resorbției osoase |
|---|---|
| fosfataza alcalină osoasă | piridinolina |
| osteocalcina | deoxipiridinolina |
| peptida din procollagen tip I | fosfataza acidă tartrat rezistentă |
| Telopeptide collagen tip -1 (tip carboxi-terminal CTX, tip amino-terminal NTX) |
Markerii turnover-ului osos (ex. osteocalcina, telopeptidele) nu au valoare diagnostică și nu se efectuează de rutină. Ei sunt utili exclusiv în monitorizarea răspunsului terapeutic.
Un pacient de 65 de ani efectuează o radiografie de profil T4-L4 care evidențiază o reducere a înălțimii corpului vertebral cu 25%. Medicul suspectează o fractură osteoporotică. Ce procent din masa osoasă trebuie să se piardă pentru ca demineralizarea să devină vizibilă radiologic?
Diagnosticul pozitiv se bazează pe factorii de risc, manifestările clinice și osteodensitometrie. Formele clinice includ osteoporoza de postmenopauză, senilă, la bărbat, cortizonică sau secundară, cu sau fără fractură de fragilitate.
Un pacient de 70 de ani cu dureri osoase difuze prezintă la analize de laborator hipofosfatemie, hipocalcemie și un nivel crescut de parathormon. Care este cel mai probabil diagnostic diferențial față de osteoporoză?
Terapia non-farmacologică vizează prevenirea fracturilor de fragilitate și creșterea masei osoase. Măsurile includ exercițiul fizic (minim 30 min/zi), evitarea fumatului, prevenția căderilor și un aport adecvat de calciu și vitamina D (adjuvant obligatoriu).
| Grupa de vârstă | Doza zilnică Ca | Doza zilnică de vit D |
|---|---|---|
| 19-50 ani | 1000 mg | 600 UI |
| Femei 51-70 ani | 1200 mg | 800 UI |
| Bărbați 51-70 ani | 1000 mg | 600 UI |
| Bărbați >70 ani | 1200 mg | 800 UI |
Bisfosfonații (alendronat, risedronat, acid zoledronic) reprezintă prima linie terapeutică. Scad activitatea osteoclastelor și necesită un clearance la creatinină ≥ 30-35 ml/min. Efectul se menține 2-5 ani, permițând o vacanță terapeutică. Trebuie opriți cu 3 luni înaintea intervențiilor stomatologice.
Denosumab (anticorp anti-RANKL) este o alternativă pentru pacienții cu risc fracturar înalt. Efectul nu se menține după oprire (nu se face vacanță terapeutică). Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM), precum Raloxifenul, cresc DMO vertebrală dar au risc tromboembolic (contraindicați în antecedente embolice).
Medicația osteoformatoare include Teriparatide (analog de parathormon, indicat în osteoporoza cortizonică sau cu risc înalt, contraindicat în neoplazii) și Ranelatul de stronțiu (contraindicat în boala cardiovasculară).
| Medicament | Terapie profilactică | Tratament |
|---|---|---|
| Alendronat (Fosamax 70 mg) | 35 mg/săpt p.o. | 70 mg/săpt p.o. |
| Ibandronat (Bonviva 3 mg/3 ml) (Ossica 150 mg) | 150 mg/lună p.o. | 3 mg/3 luni i.v. |
| Risedronat (Actonel 75 mg) (Actonel 35 mg) | 35 mg/săpt p.o. 150 mg/lună p.o. | 35 mg/săpt p.o. 150 mg/lună p.o. |
| Acid zolendronic | 5 mg/2 ani, i.v. | 5 mg/an i.v. |
| Denosumab (Prolia 60 mg/ml) Romosozumab (Evenity 105 mg) | - | 60 mg/6 luni s.c. 105 mg x2/lună, 12 luni, s.c. |
| Teriparatide (Forsteo 20 μg/80 μl) | - | 20 microg/zi s.c. |
| Raloxifen | 60 mg/zi p.o. | 60 mg/zi p.o. |
| Calcitonina | - | 100 U/2 zile s.c. |
Profilaxia osteoporozei cortizonice se inițiază în același timp cu terapia cortizonică.
Monitorizarea se face prin DXA la 6-12 luni pentru pacienții pe corticoterapie cronică, la 18 luni pentru teriparatide și la 12-24 luni pentru terapia cu bisfosfonați. Eșecul terapeutic (scăderea DMO) sugerează aderență scăzută sau lipsa tratării unei cauze secundare.
O pacientă de 62 de ani, diagnosticată cu osteoporoză (T-score -2,8 DS), urmează să înceapă tratamentul. Are un clearance la creatinină de 45 ml/min. Ce clasă de medicamente este indicată ca primă intenție?
Verificarea informațiilor din sursele de examen cu ghidurile actuale internaționale nu a relevat divergențe majore. Recomandările privind diagnosticul densitometric, pragurile de intervenție și liniile terapeutice rămân aliniate cu standardele de practică medicală curentă.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Un T-score ≤ -2,5 DS.
În același timp cu inițierea terapiei cortizonice.
Nu au valoare diagnostică, se folosesc exclusiv pentru monitorizarea răspunsului terapeutic.
Antecedentele de evenimente tromboembolice (au risc tromboembolic crescut).
La un clearance < 30-35 ml/min.
Prezența VSH-ului foarte mare, a hipercalcemiei și a anemiei.