Dislipidemiile sunt afecțiuni asimptomatice, dar reprezintă un factor de risc major pentru boala vasculară aterosclerotică. Identificarea și tratarea lor precoce previn evenimente cardiovasculare fatale, intervenția fiind critică mai ales la pacienții cu diabet zaharat sau istoric familial de boală coronariană timpurie.
Dislipidemiile reprezintă creșterea valorilor colesterolului total (CT) asociată cu creșterea LDL-C (low density lipoproteins), scăderea HDL-C (high density lipoproteins) și creșterea VLDL-C (very low density lipoproteins). Deși asimptomatice, sunt un factor de risc major pentru boala vasculară aterosclerotică (în special coronariană) și se asociază frecvent cu diabetul zaharat.
HDL-C are proprietăți antiaterogene, în timp ce LDL-C (mai ales particulele mici și dense) este înalt aterogen. Chilomicronii și VLDL nu sunt direct aterogene, dar concentrațiile lor crescute (bogate în trigliceride) pot provoca pancreatită acută.
Apolipoproteina B (apoB) este un marker de risc similar cu LDL-C și un indicator superior al eficacității tratamentului. Apolipoproteina A1 (apoA1) este principala apoproteină din HDL-C. Raportul apoB/apoA1 reprezintă unul dintre cei mai puternici markeri de risc cardiovascular.
Pacienți aparent sănătoși: CT < 190 mg/dl și LDL-C < 115 mg/dl Pacienți cu BCV manifestă sau diabetici: CT < 175 mg/dl și LDL-C < 100 mg/dl
| Diabet zaharat tip 1 | Diabet zaharat tip 2 |
|---|---|
| diminuarea catabolismului VLDL | creșterea sintezei hepatice a VLDL |
| creșterea sintezei VLDL | scăderea catabolismului VLDL |
| diminuarea catabolismului chilomicronilor | anomalii calitative ale LDL |
| anomalii structurale LDL | anomalii ale apolipoproteinelor VLDL |
| anomalii în catabolismul LDL | scăderea HDL |
| anomalii în compoziția HDL |
Formula de calcul LDL-C = CT - HDL-C - (0,2 × TG) (în mg/dl) este valabilă NUMAI dacă trigliceridele sunt < 400 mg/dl. De asemenea, își pierde precizia când nivelul LDL-C este foarte scăzut (sub 50 mg/dl).
Un pacient de 45 de ani se prezintă pentru evaluarea profilului lipidic. Buletinul de analize indică un nivel al trigliceridelor de 480 mg/dl. Laboratorul raportează o valoare a LDL-C calculată prin formula Friedewald. Ce atitudine clinică este corectă?
Cuantificarea profilului lipidic este esențială, simpla cunoaștere a CT fiind insuficientă. La valori egale ale CT, riscul este mult mai mare la un pacient cu LDL-C crescut și HDL-C scăzut. Factorii de risc pentru boala coronariană, în ordinea importanței, sunt: LDL-C crescut (cel mai important), HDL-C scăzut, CT crescut și TG crescute.
Profilul lipidic standard pentru predicția riscului cardiovascular include: CT, TG, HDL-C, LDL-C, non-HDL-C și remnanții de colesterol. Profilul lipidic extins include Lp(a), ApoB și ApoA1. Un nivel crescut de TG anunță cu mult timp înainte apariția unui diabet zaharat, iar scăderea lor poate întârzia debutul bolii.
| Categorie RCV | Obiectiv LDLc | Obiectiv non-HDLc | Obiectiv ApoB |
|---|---|---|---|
| RCV scăzut-moderat | Sub 100 mg/dl | Sub 130 mg/dl | Sub 100 mg/dl |
| RCV crescut | Sub 70 mg/dl și o reducere peste 50% a valorii de bază | Sub 100 mg/dl | Sub 80 mg/dl |
| RCV foarte crescut | Sub 55 mg/dl și o reducere peste 50% a valorii de bază | Sub 85 mg/dl | Sub 65 mg/dl |
| Cauze | Anomalii lipidice |
|---|---|
| Obezitate | ↑ TG, ↓ LDL - C |
| Sedentarism | ↓ HDL - C |
| Diabet zaharat | ↑ TG, ↑ CT |
| Consum de alcool | ↑ TG, ↑ HDL - C |
| Hipotiroidism | ↑ CT |
| Boală cronică de rinichi | ↑ CT, ↑ TG |
| Contraceptive orale | ↑ TG, ↑ CT |
| Diuretice | ↑ CT, ↑ TG |
| Beta-blocante | ↑ TG, ↓ HDL - C |
| Criterii | Scor |
|---|---|
| Istoricul familial | |
| Rudă de gradul întâi cu boală coronariană sau vasculară prematură (bărbați < 55 de ani; femei <60 de ani) sau rudă de gradul I cu LDLc peste percentila 95 | 1 |
| Rudă de gradul întâi cu xantoame tendinoase și/sau arc cornean sau copii <18 ani cu LDLc peste percentila 95 | 2 |
| Antecedente clinice | |
| Pacient cu boală arterială coronariană prematură (bărbați < 55 de ani; femei <60 de ani) | 2 |
| Pacient cu boală vasculară cerebrală sau periferică prematură (bărbați < 55 de ani; femei <60 de ani) | 1 |
| Examen fizic* | |
| Xantoame tendinoase | 6 |
| Arc cornean înainte de vârsta de 45 de ani | 4 |
| Nivelurile de LDL-C fără tratament | |
| LDL-C ≥ 8,5 mmol/L (≥325 mg/dL) | 8 |
| LDL-C 6,5-8,4 mmol/L (251-325 mg/dL) | 5 |
| LDL-C 5,0-6,4 mmol/L (191-250 mg/dL) | 3 |
| LDL-C 4,0-4,9 mmol/L (155-190 mg/dL) | 1 |
| Analiza ADN | |
| Mutații funcționale la nivelul genelor LDLR, apoB sau PCSK-9 | 9 |
Hipercolesterolemia familială (HF) se clasifică în forma heterozigotă (dislipidemie monogenică ce cauzează BCV precoce, bărbații < 55 ani, femeile < 60 ani), forma homozigotă (amenințătoare de viață, CT > 500 mg/dl, deces adesea înainte de 30 ani) și forma pediatrică (diagnosticată pe baza LDL-C crescut, istoric familial și testare genetică).
| Medicament | Efect | |
|---|---|---|
| 1 | hidroclortiazida | crește nivelul colesterolului și al trigliceridelor |
| 2 | propranololul | crește nivelul trigliceridelor și scade nivelul HDL-C fără să modifice nivelul colesterolului total |
| 3 | blocanții de calciu (Nifedipina) | nu influențează nivelul plasmatic al lipidelor |
| 4 | inhibitori ai enzimei de conversie | nu influențează nivelul plasmatic al lipidelor |
| 5 | blocanții B1 selectiv (bisoprolol) | creșterea trigliceridemiei |
Tratamentul dietetic este terapia de primă intenție și trebuie recomandat pentru cel puțin 6 luni înainte de inițierea medicației (cu excepția pacienților cu risc înalt unde statinele se inițiază precoce). Scăderea în greutate cu 5-10% se asociază cu o reducere de ~20% a trigliceridelor.
| Alimentul | lipide g% | colesterol mg% |
|---|---|---|
| Carne vită slabă | 7,5 | 77 |
| Carne vită grasă | 16,7 | - |
| Carne porc slabă | 7,7 | 79 |
| Carne porc grasă | 11,8 | - |
| Carne pul | 3,9 | 72 |
| Carne curcan | 2,7 | 59 |
| Pește slab | 1,5 | 74 |
| Pește gras | 2,8 | - |
| Lapte integral | 3,5 | 14 |
| Cașcaval | 30 | 100 |
| Unt | 80 | 280 |
| Ficat porc | 30 | 400 |
| Creier | 6 | 1500 |
| Gălbenuș ou | - | 211 |
| Principii nutritive | Pasul 1 al dietei | Pasul 2 al dietei |
|---|---|---|
| Grăsimi totale | < 30% din calorii | < 30% din calorii |
| Grăsimi saturate | < 10% din calorii | < 7% din calorii |
| Grăsimi polinesaturate | < 10% din calorii | < 10% din calorii |
| Grăsimi monosaturate | < 10% din calorii | < 10% din calorii |
| Glucide | 50-60% din calorii | 50-60% din calorii |
| Proteine | 10-20% din calorii | 10-20% din calorii |
| Colesterol | < 300 mg /zi | < 200 mg/zi |
Activitatea fizică recomandată este de minim 150 minute/săptămână (intensitate moderată) sau 75 minute/săptămână (intensitate crescută). Efortul aerob intensifică hidroliza TG în mușchii scheletici, reducând nivelul bazal de TG cu până la 30%. Consumul de alcool nu este recomandat, ci doar tolerat: maxim 2 porții/zi la bărbați și 1 porție/zi la femei (1 porție = ~10 g alcool pur).
Un pacient obez, sedentar, este diagnosticat cu hipertrigliceridemie. Medicul îi recomandă un program de scădere în greutate și exerciții fizice aerobe. Ce impact așteptat are o scădere ponderală de 5-10% asupra profilului său lipidic?
| Clasa | Mecanism de acțiune și efecte | Eficiență hipolipemiantă LDL col., HDL col., TG | ||
|---|---|---|---|---|
| Inhibitori HMG-CoA reductază - STA-TINE (atorvastatin, simvastatin, provastatin, lovostatin, fluvastatin) |
| ↓ 25-60% | ↑ 3-15% | ↓ 5-35% |
| Fibrați (bezafibrat, fenofibrat, cipofibrat, gem-fibrozil) |
| ↓ 10-31% | ↑ 10-25% | ↓ 20-70% |
| Rezine (colestiramină, colestipol) |
| ↓ 15-30% | ↑ 3-6% | ↑ 10-18% |
| Acid nicotinic și derivați (acipimox) |
| ↓ 20-25% | ↑ 25-50% | ↑ 20-50% |
Statinele reprezintă terapia de primă linie. Regimul de intensitate ridicată reduce LDL-C cu ≥ 50%, în timp ce regimul de intensitate moderată reduce LDL-C cu 30-49%. Scăderea LDL-C la 67 mg/dl stabilizează ateroscleroza, iar scăderea la 50 mg/dl realizează regresia acesteia.
| Tratament | Scădere medie estimată a LDLc |
|---|---|
| Statină de intensitate moderată | 30% |
| Statină de intensitate crescută | 50% |
| Statină de intensitate crescută + ezetimib | 65% |
| Inhibitor PCSK-9 | 60% |
| Inhibitor PCSK-9 + statină de intensitate crescută | 75% |
| Inhibitor PCSK-9 + statină de intensitate crescută + ezetimib | 85% |
| Inclisiran (+/- statine +/- alte medicamente) | 50-55% |
| Sechestranți acizi biliari | 18-25% |
| Intensitate crescută (reducere LDLc cu ≥50%) | Intensitate moderată (reducere LDLc cu 30-49%) |
|---|---|
| Atorvastatina 40-80 mgRosuvastatina 20-40 mg | Atorvastatina 10-20 mgRosuvastatina 5-10 mgSimvastatina 20-40 mgPravastatina 40-80 mgLovastatina 40 mgFluvastatina XL 80 mgPitavastatina 1-4 mg |
Niacina (acidul nicotinic) este terapie de linia a 2-a. Doza zilnică este de 3 g/zi (500 mg/tb). Scade LDL cu 35%, TG cu 75% și crește HDL cu 100%. Efectele secundare (iritație gastrică, hiperuricemie, hiperglicemie, uscăciunea pielii) pot fi ameliorate prin utilizarea aspirinei.
Sechestranții acizilor biliari (Colestiramina, Colestipol) sunt de linia a III-a. Dozele sunt 4-8 g/zi (Colestiramină) și 5-10 g/zi (Colestipol), în 1-2 prize. Blochează absorbția grăsimilor fără toxicitate sistemică, dar generează frecvent tulburări gastrointestinale (balonare, constipație).
Fibrații (Gemfibrozil, Fenofibrat) sunt recomandați în hipertrigliceridemie. Doza uzuală de Gemfibrozil este 0,6 g/zi. Fenofibratul se administrează 200 mg/zi sau 160 mg/zi (comprimat filmat), obligatoriu în timpul mesei. Asocierea cu statine se face cu precauție, la interval de 12 ore (ex. statină dimineața, fibrat seara).
Ezetimibul inhibă absorbția intestinală a colesterolului. În monoterapie (10 mg/zi) scade LDL-C cu 15-22%. Asociat cu statine, reduce suplimentar LDL-C cu 21-27%. Inhibitorii PCSK-9 (alirocumab, evolocumab) cresc preluarea hepatică a LDL-C, fiind eficienți în hipercolesterolemia familială.
Un pacient cu diabet zaharat și boală coronariană ischemică primește o statină de intensitate crescută la doza maximă tolerată. La reevaluare, valoarea LDL-C rămâne peste ținta recomandată. Care este următorul pas farmacologic indicat conform algoritmului?
Verificarea informațiilor din sursele de examen cu ghidurile internaționale actuale (precum ESC/EAS 2019) evidențiază câteva diferențe importante în managementul dislipidemiilor. Actualizările se concentrează pe ținte terapeutice mai stricte și pe eliminarea unor terapii depășite.
Cartea menționează o țintă generală de bază pentru pacienții aparent sănătoși. Ghidurile europene stratifică aceste valori în funcție de scorul de risc SCORE2, impunând limite mai stricte. Sursă: ESC/EAS 2019
Acidul nicotinic este prezentat în sursele de examen ca terapie de linia a doua. Studiile clinice majore nu au demonstrat un beneficiu clar în reducerea evenimentelor cardiovasculare, determinând retragerea sa. Sursă: ESC/EAS 2019
Pentru pacienții care mențin trigliceride crescute în ciuda tratamentului cu statine, ghidurile recente au introdus opțiuni terapeutice noi cu beneficiu dovedit pe mortalitate, depășind recomandările clasice. Sursă: ESC/EAS 2019
În concluzie, practica clinică actuală impune o abordare mai precisă și mai agresivă a dislipidemiilor.
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Dislipidemiile se tratează în trepte: modificarea stilului de viață (minim 6 luni la risc scăzut/moderat), urmată de farmacoterapie cu statine ca primă linie, la care se adaugă sau se substituie alte clase în funcție de fracția lipidică dominantă și de toleranță. Obiectivul principal este reducerea LDL-C la țintele impuse de riscul cardiovascular individual.
Codul din colțul fiecărui card de medicament arată regimul de eliberare — util la rețetă: cât timp e valabilă prescripția și dacă rămâne în farmacie.
Prima linie în tratamentul hipercolesterolemiei, indiferent de nivelul de risc cardiovascular. Regimul de intensitate ridicată reduce LDL-C cu ≥ 50%, cel de intensitate moderată cu 30-49%. Scăderea LDL-C la 67 mg/dl stabilizează ateroscleroza, iar scăderea la 50 mg/dl realizează regresia plăcii. La pacienții cu risc înalt (BCV manifestă, diabet), statinele se inițiază precoce, fără a mai aștepta 6 luni de dietă.
Terapie de linia a 2-a în dislipidemii. Are spectru larg de acțiune: scade LDL-C cu 35%, trigliceridele cu 75% și crește HDL-C cu 100%. Efectele adverse pot fi ameliorate prin administrarea concomitentă de aspirină.
Terapie de linia a III-a. Blochează absorbția grăsimilor la nivel intestinal fără toxicitate sistemică, ceea ce le face utile când alte clase sunt contraindicate. Principalul dezavantaj este toleranța digestivă slabă.
Indicați în principal în hipertrigliceridemie. Asocierea cu statine este posibilă, dar se face cu precauție, la interval de 12 ore între administrări (ex. statina dimineața, fibratul seara). Fenofibratul se administrează obligatoriu în timpul mesei.
Ezetimibul inhibă absorbția intestinală a colesterolului. În monoterapie scade LDL-C cu 15-22%; asociat cu statine reduce suplimentar LDL-C cu 21-27%, permițând atingerea țintelor la pacienții care nu răspund suficient la statine singure.
Cresc preluarea hepatică a LDL-C, fiind eficienți în special în hipercolesterolemia familială și la pacienții cu risc cardiovascular foarte înalt care nu ating țintele cu statine ± ezetimib.
Aspirina nu este tratament hipolipemiant, dar este menționată în contextul dislipidemiilor ca adjuvant pentru ameliorarea efectelor adverse ale acidului nicotinic (în special flush-ul și iritația gastrică).
Profilul lipidic complet este instrumentul central de diagnostic și monitorizare în dislipidemii. Interpretarea corectă a fiecărui parametru - în funcție de riscul cardiovascular individual al pacientului - ghidează decizia de inițiere și ajustare a tratamentului hipolipemiant.
LDL-colesterolul este principalul transportor al esterilor de colesterol spre țesuturi, prin intermediul receptorilor ApoB/E de pe hepatocite și celulele periferice. În hipercolesterolemia familială, deficitul cantitativ sau calitativ al receptorilor LDL reduce clearance-ul hepatic al LDL, cu acumularea plasmatică a acestuia. LDL circulante timp prelungit (48-72 ore) suferă modificări oxidative, devenind LDL oxidate (LDLox) - captate agresiv de macrofage prin receptori scavenger, fără feedback negativ, ducând la formarea celulelor spumoase și inițierea plăcii aterosclerotice.
VLDL este sintetizat hepatic și transportă trigliceridele endogene; sub acțiunea lipoprotein-lipazei (LPL) se transformă în IDL, apoi în LDL. Deficitul de LPL sau al cofactorului său ApoC-II duce la hipertrigliceridemie masivă cu risc de pancreatită acută. HDL realizează transportul invers al colesterolului de la periferie spre ficat, prin sistemul LCAT-CETP-SR-B1, exercitând efect antiaterogen. Proteina CETP transferă esteri de colesterol de pe HDL pe VLDL, explicând relația inversă dintre HDL-C și trigliceride: hipertrigliceridemia se asociază frecvent cu HDL-C scăzut și cu apariția particulelor LDL mici și dense, extrem de aterogene.
PCSK9 accelerează degradarea receptorilor LDL; inhibarea sa (prin anticorpi monoclonali) prelungește viața receptorilor și scade LDL-C plasmatic cu 50-60% suplimentar față de statine. Statinele inhibă HMG-CoA reductaza - enzima cheie în biosinteza hepatică a colesterolului - reducând colesterolul intracelular și stimulând sinteza de noi receptori LDL, cu accelerarea clearance-ului LDL din circulație.
Fiecare card de analiză poartă în colț glifa categoriei din care face parte — recunoști dintr-o privire grupul din care e analiza.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
RCV scăzut-moderat: < 100 mg/dl; RCV crescut: < 70 mg/dl (și reducere > 50%); RCV foarte crescut: < 55 mg/dl (și reducere > 50%).
Obezitatea, diabetul zaharat, hipotiroidismul și boala cronică de rinichi.
Contraceptivele orale, diureticele (hidroclortiazida) și beta-blocantele (propranolol, bisoprolol).
Este valabilă numai dacă trigliceridele sunt < 400 mg/dl și își pierde precizia dacă LDL-C este sub 50 mg/dl.
Deoarece este un marker de risc similar cu LDL-C, dar reprezintă un indicator superior al eficacității tratamentului hipolipemiant.
Lipide totale < 25-30% din calorii, lipide saturate ~10% și colesterol < 300 mg/zi.
Intensifică hidroliza TG în mușchii scheletici, reducând nivelul bazal de trigliceride cu până la 30%.
Intensitate ridicată: reduce LDL-C cu ≥ 50%; Intensitate moderată: reduce LDL-C cu 30-49%.
Se asociază Ezetimib, iar dacă ținta tot nu este atinsă (în prevenție secundară sau HF), se adaugă un inhibitor PCSK-9.
Când doresc o sarcină sau nu folosesc o metodă de contracepție adecvată.