Obezitatea este o boală cronică cu impact devastator asupra tuturor sistemelor organismului, fiind principalul motor al sindromului metabolic. O scădere ponderală de doar 5-10 kg poate reduce mortalitatea totală cu 20% și decesul prin diabet cu 44%, subliniind rolul crucial al medicului de familie în screening și intervenție precoce.
Obezitatea este o boală cronică de nutriție și o afecțiune metabolică complexă, caracterizată printr-un exces de țesut adipos. Este consecința unui dezechilibru între aportul de energie (crescut) și consumul de energie (scăzut). Aprecierea greutății corporale se face standardizat prin indicele de masă corporală (IMC), calculat ca raportul dintre greutate (kg) și înălțimea la pătrat (m²).
| Clasificare | IMC (kg/m²) |
|---|---|
| Supraponderal | 25 - 29,9 |
| Obezitate gradul 1 | 30 - 34,9 |
| Obezitate gradul 2 | 35 - 39,9 |
| Obezitate gradul 3 (morbidă) | ≥ 40 |
La copil, criteriile de definire diferă din cauza procesului de creștere, utilizându-se percentilele sau deviațiile standard (DS) raportate la hărțile de creștere OMS. Pentru copiii sub 2 ani, se apreciază raportul greutate/înălțime > percentila 95. Pentru copiii peste 2 ani, obezitatea este definită de un IMC > percentila 95 (sau > +2 DS), iar supraponderea de un IMC între percentilele 85-95.
În cadrul evaluării periodice a unui copil de 5 ani, medicul de familie calculează indicele de masă corporală (IMC). Ce valoare definește obezitatea la această grupă de vârstă?
Etiologia este multifactorială, implicând o interacțiune între factori genetici (5-25% din risc) și factori de mediu (sedentarism, alimentație hipercalorică, stres). Obezitatea centrală (viscerală) este puternic corelată cu insulinorezistența și este favorizată de fumat, consum de alcool și anumite medicamente (glucocorticoizi, antidepresive triciclice, valproat, antipsihotice).
Spre deosebire de glucoză, fructoza inhibă secreția de insulină și stimulează secreția de grelină (hormonul foamei). La nivel hepatic, fructoza intră direct în sinteza de trigliceride, ducând la acumulare, rezistență hepatică la insulină și creșterea acidului uric, favorizând instalarea sindromului metabolic.
| Nr. crt. | IMC preconceptual al mamei (Kg/mp) | Câștigul ponderal în timpul sarcinii (Kg) |
|---|---|---|
| 1 | Subponderale (IMC < 19) | 12,7-18 |
| 2 | Normoponderale (19 < IMC <25) | 11,3-15,8 |
| 3 | Supraponderale (25 < IMC < 30) | 6,8-11,3 |
| 4 | Obeze (IMC > 30) | 5-09 |
| 1 | Obezitate din sindroamele pleiotropice | Sindromul Prader-Willi, Sindromul Alstrom, Sindromul Cohen, Bardet-Bield, sindromul Borjenson-Forssman-Lehmann, sindromul Mehmo, sindromul Simpson-Golabi-Behmel |
| 2 | Obezitate monogenică | Deficitul congenital de leptină, defect receptor de leptină, deficit receptor 4 de melanocortină |
| 3 | Obezitate poligenică | Gene implicate în patogenia obezității sunt situate pe cromozomii: 2p, 10p,5p, 11q, 20q, 16q. |
Un pacient de 35 de ani consumă zilnic cantități mari de băuturi îndulcite cu fructoză. Care este mecanismul fiziopatologic prin care acest obicei favorizează obezitatea și sindromul metabolic?
Examenul clinic evidențiază depunerea de grăsimi, vergeturi (striuri roz-violacee pe abdomen, flancuri), intertrigo la nivelul plicilor și simptome de supraîncărcare mecanică (dispnee, edeme, dureri articulare). Prezența acanthosis nigrans (hiperpigmentare la nivel cervical posterior, axilar) este un marker clinic major pentru insulinorezistență și riscul de diabet zaharat tip 2.
La adult, obezitatea centrală se definește printr-o circumferință a taliei ≥ 94 cm la bărbați și ≥ 80 cm la femei. La copil, valori > percentila 90 indică un risc crescut cardiovascular și metabolic.
Evaluarea paraclinică de rutină trebuie să includă: glicemia à jeun, profilul lipidic (colesterol total, LDL, HDL, trigliceride), enzimele hepatice (ALT, AST pentru screening-ul steatozei hepatice), acidul uric și măsurarea tensiunii arteriale. Dacă se suspicionează toleranță scăzută la glucoză, se indică testul de toleranță la glucoză orală (TTGO).
| Categoria de risc | Colesterol total (mg/dl) | LDL-colesterol (mg/dl) |
|---|---|---|
| Crescut | ≥ 200 | ≥ 130 |
| Moderat | 170-199 | 110-129 |
| Acceptabil | < 170 | < 110 |
La examenul clinic al unui adolescent cu IMC > percentila 95, medicul observă zone de hiperpigmentare catifelată la nivel cervical posterior și axilar. Ce indică cel mai probabil acest semn clinic?
Complicațiile obezității afectează aproape toate sistemele organismului și sunt direct proporționale cu gradul obezității abdominale. Acestea se împart fiziopatologic în complicații mecanice, metabolice și mixte. Obezitatea viscerală accelerează procesul aterosclerotic prin eliberarea de acizi grași liberi în vena portă.
| Complicații mecanice | Complicații metabolice | Complicații mecanice și metabolice |
|---|---|---|
| lumbago tendinită osteoporoză accidente profesionale incontinență urinară intertrigo edeme/celulită dehiscență plăgilor constipație osteoporozăreflux gastroesofagian | insulinorezistență tolerantă alterată la glucoză diabet zaharat dislipidemie boli cardiovasculare aterosclerotice hiperuricemie/gută litiază veziculară hirsutism cancer de sân, prostată, uter, colon dismenoreeinfertilitate ovar polichistic | hipertensiune arterială insuficiență respiratorie sindrom de apnee în somn insuficiență venoasă cronică boală hemoroidală transpirație excesivă artroze osteoartrite risc anestezic crescut disgravidieeclampsie naștere prematură |
O scădere ponderală de doar 5-10 kg aduce beneficii majore: scade mortalitatea totală cu 20%, decesul prin diabet cu 44%, reduce tensiunea arterială sistolică cu 10 mmHg și scade trigliceridele cu 20-40%.
Obiectivul inițial este o scădere ponderală moderată și etapizată de 5-10% din greutatea inițială, obținută în 3-6 luni, urmată de menținerea noii greutăți. Abordarea combină dieta hipocalorică, exercițiul fizic, terapia cognitiv-comportamentală și, la nevoie, farmacoterapia sau chirurgia bariatrică.
Se recomandă o dietă cu un deficit de 500 Kcal/zi, cu limitarea lipidelor la 20-30% din aportul caloric și evitarea dulciurilor concentrate. Activitatea fizică trebuie să fie de minimum 3 ori pe săptămână, cu o durată de 30-60 de minute. La copil, se impune limitarea timpului petrecut în fața ecranelor la maximum 1-2 ore/zi și încurajarea jocului în aer liber.
Farmacoterapia la adult este indicată când IMC > 30 kg/m² (sau > 27 kg/m² cu comorbidități) și dieta a eșuat. Opțiunile includ Sibutramina (inhibitor central al apetitului, 5-15 mg/zi), Orlistat (inhibitor al lipazei intestinale, 120 mg de 3×/zi la mesele grase), Acarboza și Metformin (util mai ales în prezența diabetului sau insulinorezistenței).
Tratamentul medicamentos la copil este controversat. [Sursa ESMF] recomandă Orlistat la copiii > 10 ani cu IMC > percentila 95 și comorbidități, după 6 luni de eșec dietetic. [Sursa Pleșca] limitează inhibitorii de apetit strict la adolescenții > 16 ani, pe termen scurt.
Un pacient de 45 de ani, cu IMC de 36 kg/m², prezintă sindrom de apnee în somn sever și artrită invalidantă. Dieta și exercițiul fizic au eșuat în ultimul an. Care este conduita optimă?
Sindromul metabolic reprezintă coexistența mai multor factori de risc cardiovascular. Excesul de grăsime abdominală crește fluxul de acizi grași liberi spre ficat, generând rezistență tisulară la insulină, dislipidemie aterogenă și hipertensiune arterială.
| OMS | IDF | NCEP ATP III | |
|---|---|---|---|
| Criteriu obligatoriu | Rezistența la insulină | Obezitatea abdominalăCA ≥ 94 cm (B)CA ≥ 80 cm (F) | fără |
| Criterii | Rezistența la insulină +2 din 5 | Obezitatea abdominală + 2 din 4 | 3 din 5 |
| Obezitate | CA/CȘ > 0,9 (B)> 0,85 (F) | CA ≥ 94 cm (B)CA ≥ 80 cm (F) | CA >102 cm (B)> 89 cm (F) |
| Creșteri ale glicemiei | Rezistența la insulină | Glicemie ≥ 100mg/dl | Glicemie ≥ 100 mg/dl |
| Dislipidemie | TG ≥ 150 mg/dl sau HDL-C < 35 mg/dl(B), < 39 mg/dl(F) | TG ≥ 150mg/dl | TG≥150 mg/dl |
| Dislipidemie criteriul suplimentar | — | HDL-C < 40 mg/dl(B), < 50 mg/dl(F) | HDL-C < 40 mg/dl(B), < 50 mg/dl(F) |
| TA | > 140/90 mmHg | TAS > 135 mmHg sau TAD > 85 mmHg | TAS > 135 mmHg sau TAD > 85 mmHg |
| Alte criterii | microalbuminurie |
Sursele pentru examen rămân în mare parte aliniate cu principiile generale ale ghidurilor actuale privind obezitatea și sindromul metabolic. Definițiile bazate pe IMC și circumferința abdominală, precum și abordarea în trepte a managementului ponderal, rămân standardul de aur în practica medicală curentă.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Acanthosis nigrans (hiperpigmentare catifelată cervicală sau axilară).
5-10% din greutatea inițială, obținută etapizat în 3-6 luni.
≥ 94 cm la bărbați și ≥ 80 cm la femei.
IMC > 40 kg/m² (obezitate morbidă) sau IMC > 35 kg/m² asociat cu complicații medicale severe.
Inhibă secreția de insulină, stimulează grelina și intră direct în sinteza hepatică de trigliceride.
Un deficit de 500 Kcal/zi.