Accidentul vascular cerebral este o urgență medicală critică, reprezentând prima cauză de dizabilitate la adult și a treia cauză de mortalitate la nivel mondial. Recunoașterea rapidă și intervenția în fereastra terapeutică sunt esențiale pentru salvarea zonei de penumbră ischemică, prevenind deficitele neurologice permanente.
Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă o urgență medicală definită prin întreruperea bruscă și focală a fluxului sanguin cerebral, având ca urmare un deficit neurologic. Este a treia cauză de mortalitate în lume și prima cauză de dizabilitate la adult la nivel mondial. Pacienții cu AVC au un risc de infarct miocardic acut crescut de 2-3 ori și un risc de 9 ori mai mare de a repeta evenimentul neurologic.
Pentru recunoașterea rapidă se utilizează scala Cincinnati (FAST). Aceasta evaluează 4 elemente: asimetria feței (F - Face) apărută brusc, slăbiciunea într-un membru (A - Arm) la proba brațelor întinse, tulburările de vorbire (S - Speech) de tip afazie/dizartrie și timpul de debut (T - Time). Prezența a cel puțin unui semn indică o probabilitate de AVC de 72% și impune evaluare de urgență.
Un pacient de 65 de ani este adus de familie pentru asimetrie facială și tulburări de vorbire instalate brusc. Conform scalei Cincinnati (FAST), ce alt element clinic trebuie evaluat rapid?
Anamneza trebuie să stabilească modul de debut, durata simptomelor și momentul exact al instalării (esențial pentru fereastra terapeutică). Se investighează comorbiditățile cu risc (HTA, fibrilație atrială, diabet zaharat), medicația curentă (în special terapia anticoagulantă) și istoricul recent de traumatisme, hemoragii sau intervenții chirurgicale.
Examenul neurologic evaluează starea de conștiență, orientarea, prezența tulburărilor de vorbire și atitudinea posturală. Se testează forța musculară, reflexele (inclusiv semnul Babinski), sensibilitatea și se examinează extremitatea cefalică pentru asimetrii faciale, anomalii pupilare sau modificări de câmp vizual.
Investigațiile paraclinice de urgență, efectuate în prima oră de la debut, includ obligatoriu: hemoleucograma, glicemia, coagulograma (dacă pacientul este anticoagulat) și CT cerebral nativ.
Rolul principal al CT-ului cerebral de urgență nu este de a vizualiza ischemia (care apare ca hipodensitate abia după 24 de ore), ci de a exclude o hemoragie cerebrală precoce sau o altă cauză structurală (tumoră). Excluderea hemoragiei este pasul critic înainte de a putea iniția terapia trombolitică.
AIT este un episod scurt de disfuncție neurologică prin ischemie focală, cu durata de câteva minute (sub 1 oră), care se remite spontan și complet, fără semne imagistice de infarct. Constituie o urgență majoră, fiind un factor de risc iminent: 30% dintre pacienții cu AVC constituit au un AIT în antecedente.
| Parametru | Scor |
|---|---|
| Vârsta >60 ani | 1 |
| TAS >140 mmHg și/sau TAD >90 mmHg | 1 |
| Manifestări clinice | |
| Deficit motor unilateral | 2 |
| Tulburare izolată de vorbire | 1 |
| Alte manifestări | 0 |
| Durata simptomatologiei | |
| >60 min | 2 |
| 10-59 min | 1 |
| < 10 min | 0 |
| Diabet zaharat | 1 |
Diagnosticul etiologic trebuie stabilit în maximum 7 zile. Tratamentul vizează prevenția secundară: ținte stricte pentru TA < 130/80 mmHg și LDL-C < 55 mg/dL (cu Atorvastatină 80 mg). Terapia antitrombotică include antiagregante (Aspirină 81-325 mg/zi sau Clopidogrel) pentru pacienții în ritm sinusal, sau anticoagulante (de preferat DOAC) dacă se depistează fibrilație atrială.
Un bărbat de 60 de ani descrie un episod de vertij intens, ataxie și diplopie care a durat 45 de minute, remis complet ulterior. În ce teritoriu vascular a avut loc cel mai probabil ischemia tranzitorie?
AVC ischemic se produce prin tromboză, embolie (frecvent din fibrilație atrială) sau hipoperfuzie. Se formează rapid o zonă de necroză ireversibilă, înconjurată de o zonă de penumbră cu perfuzie redusă, care este recuperabilă printr-un tratament precoce. După 1-2 zile apare edemul cerebral, care poate duce la herniere.
Terapia de elecție este tromboliza intravenoasă cu Alteplază 0,9 mg/kgc (max 90 mg), administrată strict în fereastra terapeutică de 4,5 ore de la debut. Se administrează 10% în bolus (1 minut), restul în perfuzie de 60 de minute. Pentru ocluziile de vase mari, se poate asocia trombectomia mecanică.
Tromboliza este contraindicată dacă: fereastra de 4,5 ore este depășită, există AVC sau traumatism în ultimele 3 luni, hemoragii active, TA > 185/110 mmHg, trombocitopenie < 100.000/mm³, glicemie > 400 mg/dl, INR ≥ 1,7 sau tratament recent cu DOAC (în ultimele 48 ore).
Creșterea TA în faza acută este un mecanism de apărare pentru a menține perfuzia în zona de penumbră. Scăderea excesivă nu este recomandată; se intervine medicamentos doar dacă TA > 220/120 mmHg (sau > 185/110 mmHg dacă se planifică tromboliza), folosind agenți cu acțiune lentă (labetalol, urapidil).
Un pacient de 72 de ani se prezintă la UPU cu hemipareză dreaptă instalată în urmă cu 2 ore. CT-ul cerebral nativ nu arată modificări. Tensiunea arterială este 200/110 mmHg. Care este atitudinea corectă privind tensiunea arterială în vederea trombolizei?
HSA apare prin sângerare în spațiul subarahnoidian, cel mai frecvent prin ruptura unui anevrism. Debutul este brutal, cu cefalee bruscă foarte intensă (atinge maximul în ~3 minute), vărsături, alterarea conștienței și semne de iritație meningeală (redoarea cefei, semn Kernig). Complicațiile majore sunt vasospasmul și resângerarea.
HIC constă în sângerare în parenchimul cerebral, cauza principală fiind HTA (ruptura microanevrismelor Charcot-Bouchard). Alte cauze includ angiopatia amiloidă (la vârstnici normotensivi), terapia anticoagulantă și malformațiile vasculare. Evoluția este mai severă și cu mortalitate mai mare comparativ cu AVC ischemic.
Tratamentul se face în secția de neurochirurgie. Tensiunea arterială se tratează doar dacă depășește 185/130 mmHg. Dacă pacientul primea anticoagulante, se administrează de urgență antidotul specific (Vitamina K pentru dicumarinice, agenți de reversie pentru DOAC). Edemul cerebral se gestionează cu Manitol 20%.
O femeie de 55 de ani acuză debutul brusc al „celei mai puternice dureri de cap din viața ei”, însoțită de vărsături și fotofobie. La examenul clinic prezintă redoarea cefei. Care este cea mai probabilă etiologie?
Medicul de familie coordonează recuperarea post-AVC. Controlul clinic se efectuează la fiecare 3 luni. Se urmărește tratarea durerii post-AVC (cu amitriptilină sau gabapentin) și a epilepsiei secundare (prezentă la ~5% dintre pacienți, tratată cu carbamazepină sau fenitoină).
Implică controlul strict al factorilor de risc: renunțarea la fumat, dieta mediteraneană, tratamentul HTA, controlul glicemic și terapia hipolipemiantă agresivă (LDL-C < 55 mg/dL). Terapia antitrombotică se menține pe termen lung.
Sursele pentru examenul de specialitate rămân perfect aliniate cu ghidurile actuale în privința managementului accidentului vascular cerebral. Principiile de diagnostic rapid și ferestrele terapeutice sunt confirmate de practica internațională curentă.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
4,5 ore de la debutul simptomelor.
CT cerebral nativ, pentru a exclude o hemoragie înainte de o eventuală tromboliză.
LDL-C < 55 mg/dL (frecvent obținut cu Atorvastatină 80 mg).
Prin deficit motor predominant pe membrul inferior contralateral (pareză crurală) și tulburări de comportament.
Hipertensiunea arterială (prin ruptura microanevrismelor Charcot-Bouchard).
Doar dacă TA > 220/120 mmHg (sau > 185/110 mmHg dacă se planifică tromboliza).