Meningita bacteriană este o urgență medicală absolută, având o mortalitate ce poate atinge 19-37% la adulți. Recunoașterea promptă a triadei clasice și a semnelor de alarmă, cum ar fi purpura meningococică, permite medicului de familie să intervină salvator prin inițierea imediată a antibioterapiei, prevenind astfel decesul și sechelele neurologice severe precum pierderea ireversibilă a auzului.
Meningita reprezintă inflamația meningelui (membrana care învelește creierul și măduva spinării). Cel mai frecvent se întâlnește meningita acută, dar dacă inflamația persistă cel puțin o lună, afecțiunea este clasificată drept meningită cronică.
Meningita cronică apare predominant la pacienții cu sistem imunitar afectat (infecție HIV/SIDA, cancer, chimioterapie, tratament cronic cu prednison). Totuși, poate apărea și la pacienți imunocompetenți în context de tuberculoză sau boala Lyme.
| Infecții bacteriene |
|
| Infecții virale |
|
| Infecții virale care produc meningita prin declanșarea unui răspuns imun |
|
| Alte infecții |
|
Microorganismele ajung la nivel meningeal pe mai multe căi: sunt transportate prin sânge, pătrund direct în urma unui traumatism sau a unei intervenții chirurgicale, ori se propagă de la structuri infectate din vecinătate (sinusuri, urechea medie).
Inițial, simptomele pot mima gripa, dar în meningita bacteriană devin rapid severe. Cel mai frecvent simptom la adulți este cefaleea severă (prezentă în 90% din cazuri). Triada clasică include cefalee, redoare de ceafă (rigiditate cervicală) și febră subită.
Prezența concomitentă a celor trei semne (cefalee, redoare, febră) se întâlnește în 44-46% dintre meningitele bacteriene și este foarte specifică. În schimb, dacă niciunul dintre aceste trei semne nu este prezent, probabilitatea de meningită este extrem de redusă.
Examenul clinic urmărește semnele de iritație meningeală. Semnul Kernig pozitiv constă în apariția durerii la extensia pasivă a genunchilor (cu pacientul în decubit și coapsele flectate la 90°). Semnul Brudzinski pozitiv reprezintă flexia involuntară a coapselor și genunchilor la flectarea cefei de către medic. Aceste semne au specificitate crescută, dar sensibilitate limitată.
Diagnosticul de certitudine se stabilește prin puncție lombară. În meningita bacteriană, lichidul cefalorahidian (LCR) prezintă scăderea nivelului de glucoză și creșterea leucocitelor și proteinelor. Se efectuează culturi din LCR, sânge sau urină pentru identificarea agentului patogen.
Dacă există semne de hipertensiune intracraniană, examinarea CT sau IRM se efectuează înaintea puncției lombare. În absența acestor semne, imagistica se face ulterior pentru evaluarea complicațiilor.
Un pacient de 45 de ani se prezintă la camera de gardă cu cefalee severă, febră (39°C) și redoare de ceafă instalate brusc. Care afirmație despre aceste semne clinice este corectă?
Apare cel mai frecvent la vârste între 1 lună și 2 ani. Este contagioasă (transmisă prin tuse/strănut) și reprezintă forma cea mai periculoasă. Agenții principali sunt Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae și Listeria monocytogenes. Simptomele clasice pot fi precedate de manifestări de infecție de tract respirator superior.
Este mai frecventă decât forma bacteriană, are o evoluție mai blândă și se poate vindeca spontan. Cefaleea este tipic frontală sau retroorbitală, asociată cu durere la mișcarea globilor oculari. Semnele Kernig și Brudzinski sunt în general absente. La puncția lombară se constată pleiocitoză limfocitică, proteine ușor crescute și glucoză normală.
Meningita fungică apare la imunocompromiși, nu este contagioasă și asociază în LCR pleiocitoză limfocitară cu glucoză scăzută. Meningita cronică are un debut lent și treptat, cu febră mai puțin severă, dar asociază frecvent afectarea nervilor cranieni (slăbiciune musculară, amorțeală, paralizie facială).
| Meningita dată deStreptococcus pneumoniae (pneumococ) | Meningita dată deNeisseria meningitidis (meningococ) | Meningita dată deListeria monocytogenes |
|---|---|---|
|
| mai frecventă la sugari nou-născuți, femei însărcinate, persoane în vârstă sau cu sistem imunitar afectat (persoane cu insuficiență renală, sau care iau corticosteroizi) |
Un tânăr de 22 de ani prezintă cefalee frontală, fotofobie și febră moderată. Puncția lombară arată pleiocitoză limfocitică, proteine ușor crescute și glucoză normală. Care este cel mai probabil diagnostic?
Prevenția se realizează eficient prin vaccinare împotriva Haemophilus influenzae, pneumococ, meningococ, virus varicelo-zosterian, rujeolic și urlian.
În meningita bacteriană acută, terapia antibiotică trebuie instituită de urgență. Se inițiază un tratament empiric administrat intravenos, utilizând antibiotice cu spectru larg (frecvent o combinație de două antibiotice), până la identificarea tulpinii.
Ghidurile recomandă administrarea dexametazonei chiar înaintea primei doze de antibiotic și continuarea timp de 4 zile. Beneficiul principal este reducerea pierderii auzului și o evoluție neurologică favorabilă.
Terapia antivirală cu Aciclovir este indicată în infecțiile cu virus Herpes simplex și Herpes zoster. Medicația adjuvantă include antitermice (acetaminofen), hidratare intravenoasă pentru hipotensiune, anticonvulsivante și, în caz de insuficiență ventilatorie, ventilație mecanică.
O pacientă de 60 de ani este diagnosticată clinic cu meningită bacteriană acută. Medicul decide inițierea tratamentului antibiotic empiric intravenos. Care este conduita corectă privind administrarea dexametazonei adjuvante?
Meningita bacteriană este cel mai frecvent letală, în timp ce forma virală se rezolvă spontan în majoritatea cazurilor. Riscul de deces depinde de vârstă: 20-30% la nou-născuți, scade la 2% la copiii mari, dar crește din nou la 19-37% la adulți.
Sursele pentru examenul de specialitate oferă o privire de ansamblu solidă asupra meningitelor, însă ghidurile internaționale recente, precum ESCMID 2016 și NICE NG51, aduc precizări vitale pentru practica clinică. Acestea clarifică ierarhia etiologică, indicațiile stricte pentru imagistică și schema exactă de antibioterapie empirică.
Cunoașterea incidenței reale a agenților patogeni este esențială pentru a ghida tratamentul antibiotic empiric înainte de rezultatul culturilor. Sursă: ESCMID 2016
Decizia de a efectua imagistică înainte de puncția lombară trebuie să fie rapidă și bazată pe criterii clinice clare, pentru a nu întârzia diagnosticul și tratamentul. Sursă: ESCMID 2016
Tratamentul empiric trebuie să acopere cei mai probabili agenți patogeni și se inițiază imediat, fiind o decizie critică de salvare a vieții. Sursă: ESCMID 2016
Urmărirea pacienților post-meningită necesită cunoașterea tuturor sechelelor posibile pentru a iniția programe de recuperare adecvate. Sursă: ESCMID 2016 / NICE NG51
Rețineți următoarele actualizări esențiale din ghidurile europene:
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Persistența inflamației meningeale timp de cel puțin o lună.
Cefalee, redoare de ceafă și febră subită.
În meningita bacteriană nivelul glucozei este scăzut, în timp ce în meningita virală este normal.
Reducerea pierderii auzului și o evoluție neurologică favorabilă.