Glomerulonefritele reprezintă o cauză majoră de evoluție spre insuficiență renală cronică dacă nu sunt diagnosticate la timp. Pentru medicul de familie, recunoașterea rapidă a sindromului nefritic sau nefrotic și inițierea corectă a nefroprotecției sunt esențiale pentru a salva funcția renală a pacientului, atât la copil, cât și la adult.
Glomerulonefritele (GN) reprezintă afecțiuni ale parenchimului renal caracterizate prin inflamație glomerulară, având o etiologie variată și potențial de evoluție spre insuficiență renală. Leziunile pot fi difuze (afectează toți glomerulii) sau focale (sub 50% din glomeruli), iar histologic se împart în proliferative, sclerozante și necrozante.
Din punct de vedere clinic și patogenetic, bolile glomerulare se împart în două mari sindroame: sindromul nefrotic (dominat de proteinurie masivă și edeme) și sindromul nefritic (dominat de hematurie și hipertensiune arterială). Prognosticul este sever în formele care asociază fibroză interstițială.
Glomerulonefritele pot fi primare sau secundare unor patologii sistemice. La adult, cea mai frecventă cauză la nivel mondial este nefropatia cu IgA, în timp ce GN postinfecțioase sunt mai des determinate de Staphylococcus aureus și virusul hepatitic C. La copil, cea mai frecventă formă secundară este GN acută poststreptococică, reprezentând 60-80% dintre cazuri, iar dintre cele primare predomină GN membrano-proliferativă.
O particularitate a tuturor formelor de GN este medierea imună (umorală și celulară). Reacția antigen-anticorp activează cascada complementului și factorii coagulării, ducând la infiltrare limfocitară/neutrofilică. Aceasta scade rata filtrării glomerulare, generând retenție hidro-sodată, edeme și HTA.
| GNA SECUNDARE | CAUZE |
|---|---|
| INFECȚIOASE | Bacteriene: streptococ, stafilococ, Salmonella, mycobacterii, enterococ, pneumococ, Treponema pallidum, Actinobacilli, Yersinia enterocoliticaVirale: hepatită B, C, rujeolă, rubeolă, Citomegalovirus, varicelă, Herpes-Zoster, Coxsackie, Ebstein Barr, HIV, ECHO.Parazitare: toxoplasmoza, malarie, filarioză, schistostomiază, tripanosomiazăAlți agenți infectioși: Rickettsii, fungi |
| TOXICE | Alimentare: ciuperci, crustaceeMetale grele: plumb, mercurMedicamente: aspirină, chinină, sulfamide, penicilamine, hidralazină, anticonvulsivante, săruri ale metalelor grele, gemcitabină, cisplatină |
| METABOLICE | Diabet, amiloidoză, gută, nefrocalcioză, b.Fabry |
| AUTOIMUNE ȘI BOLI DE SISTEM | Lupus sistemic, vasculite, artrită reumatoidă, colită ulceroasă, b. Hashimoto |
| FACTOR ALERGIC | Alergii alimentare, post înțepătură insecte |
| ALTE CAUZE | Tumori/anomalii ale sistemului sanguin (limfoame, leucemii), neoplazii, microangiopatii trombotice, crioglobulinemii, boala serului, purpura Henoch-Schönlein, sindromul nefrotic congenital, sindromul Alport, sindromul hemolitico-uremic |
Manifestările clinice includ simptome generale (febră, oboseală, scădere în greutate) și semne specifice renale. Edemul renal este caracteristic: alb, moale, nedureros, cu semnul godeului prezent, localizat inițial periorbitar matinal și la membrele inferioare. Când urina are aspect spumos și se asociază cu edem sever, sugerează un sindrom nefrotic.
| Tipul proteinuriei | Aspecte clinice | Nivelul proteinuriei | Proteina predominantă |
|---|---|---|---|
| Proteinuria tranzitorie | Febră, exerciții fizice intense | < 1 g/zi | Albumina |
| Proteinuria persistentă ortostatică | Rară peste 30 ani, mai frecventă la adolescent | 1 - 2 g/zi | Albumina |
| Proteinuria persistentă - overflow proteinuria | Hemoliză, rabdomioliză, mielom Bence - Jones | Variază, poate ajunge și la rang nefrotic | Non albumină |
| Proteinuria persistentă glomerulară | Boală glomerulară primară și secundară Diabet zaharat Nefroscleroza hipertensivă | Variază, poate ajunge și la rang nefrotic | Albumina |
| Proteinuria persistentă tubulo-interstițială | Medicamente, metale grele, mecanisme imune și alergice | < 3 g/zi | Non albumină |
| Proteinuria postrenală | Infecții tract urinar, nefrolitiază, tumori genito-urinare | < 1 g/zi | Non albumină |
Un pacient de 45 de ani se prezintă cu edeme periorbitare matinale, urină spumoasă și o proteinurie de 4.5 g/24h. Tensiunea arterială este 125/80 mmHg, iar hematuria este absentă. Care este cel mai probabil sindrom clinic?
GNPS este frecventă la copil (vârsta 5-12 ani) și rară la adult. Apare consecutiv infecției cu streptococ beta-hemolitic de grup A nefritogen. Debutul este insidios, la 1-3 săptămâni după o faringită sau 3-6 săptămâni după o infecție cutanată. Triada înalt sugestivă include edem, hematurie macroscopică (urină roșie/maro, tip "coca-cola") și hipertensiune arterială.
| Glomerulonefrita acută poststreptococică - GNPS | |
| Cauze | GN Postinfectioasă - infecție cu streptococ beta-hemolitic de grup A nefritogen 12, 4, 1 - faringite streptococice și 49, 42, 2, 57, 60 - infecții cutanate streptocociceRăspuns autoimun la antigenele streptococice nefritogenice cu formarea complexului imun și activarea căii alternative a complementului, rezultatul fiind inflamația glomerulară |
| Tipuri | Glomerulonefrită difuză proliferativă endocapilară exudativă |
| Clinic | Debut insidios 1 - 3 săptămâni după faringita streptococicăDebut insidios 3 - 6 săptămâni după infecții cutanate streptocociceEdemul generalizat la 2/3 din pacienți, în cazurile grave fiind prezent și edemul pulmonarEdem localizat mai rar observatHematurie macroscopică prezentă la 30 până la 50% din copiiUrina este colorată, roșu până la maro și comparată cu ceaiul negru sau coca-colaHipertensiunea arterială este prezentă în 50 - 90% și variază de la forme ușoare spre medii.Manifestări subclinice hematuria microscopică - cazuri depistate cu precădere în perioada cu infecții streptococice frecvente - iarna și începutul primăverii |
| Paraclinic | Hematurie cu numeroase hematii dismorfă tipiceProteinurie de grade diferite, rar în rang nefrotic (>1000mg/m²/zi) - 20 % din cazuriC3 semnificativ scăzut în primele 2 săptămâni de boalăC4 normalRetenție azotată prezentă - valori crescute ale creatinineiExudat faringian pozitiv pentru streptococ beta-hemolitic de grup ACulturi pozitive pentru streptococ beta-hemolitic de grup A din leziuni tegumentare în special impetigoAnticorpi antistreptococici prezenți - ASLO, antihialuronidază, antistreptokinază, antistreptodornazăReceptorul de plasmină asociat nefritei (NAPIr) rar disponibilExotoxina B pirogenică streptococică (SPE B) rar disponibilPuncția renală nu are indicație în GNPS |
| Evoluție și complicații | FavorabilăSimptomele se remit în una, două săptămâni de la debutPersistența hipertensiunii și a hematuriei mai mult de 4-6 săptămâni necesită evaluare pentru o altă cauză de GNComplicațiile sunt foarte rare |
| Prognostic | Foarte bun |
| Tratament |
|
| GNA membrano-proliferativă | GNA cu IgA | GNA rapid progresivă | |
|---|---|---|---|
| Cauze | Primitive (cele mai frecvente la copil)Postinfectios, boli de sistem, gamapatii monoclonale | Primitive | Primitive, postinfectios, boli de sistem, toxic, medicamentos |
| Tipuri | I.GNMP cu depozite mezangiale și subendoteliale de imunoglobuline și C3II.GNMP cu depozite de complement de-a lungul MBGIII.GNMP cu depozite subepiteliale și subendoteliale | I.GNAIgA cu sdr nefriticII.GNAIgA cu sdr nefrotic (rar) | I.GNRP cu Atc.antiMBGII. GNRP prin complexe imune (se depun la nivel MBG din circulație sau se formează local)III. GNRP cu ANCA+ fără vasculită sistemică |
| Clinic | Tablou clinic mixt cu sindrom nefrotic (cel mai frecvent) și sdr nefrotic;Proteinuție de grade variabile, creatinină normală sau crescută; tipul II asociat cu modificări oculare (dezlipire de retină, alterarea difuză a pigmentării retiniene, afectarea coroidiană cu neovascularizație) | Tablou paucisimptomatic, cu dureri în flancuri, febră/subfebrilitate, hematurie macroscopică și/sau microscopică, proteinurie moderată;Poate debuta ca GNRP în <10% din cazuri | Debut brutal (hematurie, edeme moderate, proteinurie, stare generală alterată)Debut insidios (HTA ușoară, proteinurie, hematurie)Debut în doi timpi (proteinuție, urmată de descoperirea bolii cronice de rinichi) + oligo-/anurie |
| Paraclinic | Hematurie, proteinurie, sediment bogat mai ales în tipul IIIg, C3 ușor scăzut sau normal, C4 ↓ în tipul I;C3↓, C4 normal în tip II;C3,C4 normal în tip IIIBiopsia renală – stabilește diagnosticul; | Hematurie, proteinurie de rang nefritic, HTA, foarte rar apare sdr.nefrotic;de obicei funcție renală normalăComplement - nivel seric normalBiopsia renală – depozite de IgA și C3 la nivel mezangial cu proliferare focală/segmentară și/sau necroză | Hematurie microscopică adesea, proteinurie de tip glomerular neselectiv.Bogat sediment urinar – cilindri eritrocitari, granuloși și leucocitari uneori Uree↑, cr↑, K↑, IgA↑, IgG↑,Xglobulinele↑, C normal, Atc anti MBG, Atc ANCA, CIC, markeri inflamatori↑Anemie, leucocitoză |
| — | Microscopia imunofluorescență stabilește tipul de GNMP/tip depozit și patologia preexistentă | Imunofluorescență evidențiază depozitele | Ex.HP: proliferare epitelială glomerulară sub formă de semilune |
| Evoluție și complicații | Favorabilă sub tratament | — | Evoluție adeseori nefavorabilă spre BCR |
| Prognostic | Bun, dacă se tratează patologia cauzatoare; în cazul celor | — | Rezervat, dacă nu se instituie cât mai rapid tratamentul specific |
| Tratament | CortizonicFormele medii fără sdr nefrotic – IECA sau sartan, la aceștia nefiind recomandată imunosupresia;În cazul GNMP cu sdr nefrotic – Prednison 2.5 mg/kg corp/zi timp de 12 luniCiclosporina sau tacrolimus – alternative la cortizon | IECA/ sartanInhibitor SGLT2 – în caz de persistență a proteinurieiTerapie cortizonicăCiclofosfamidă asociată corticoterapiei – în cazurile rare de glomerulonefrită rapid progresivă | Terapia combinată cortizonică+imunosupresoare:Metilprednisolon 7mg/kg corp iv timp de 3 zile, apoi Prednison 1mg/kg/doză p.o 3 săptămâni, apoi 2mg/kg corp/zi, maxim 3 luni.+ciclofosfamidă iv 0.5g/mp timp de 6-12 luni;Se mai poate înlocui ciclofosfamida cu azatioprină p.o 2mg.kg corp/zi, timp de 12 luni, după primele 3 luni, cu scăderea progresivă a dozelor.Imunoglobuline iv 0.4mg/kg corp/ziRituximab – poate fi o alternativă la ciclofosfamidă; în inducerea remisiunii Plasmapheresis- în cazurile cu IRA severăTratamentul de menținere a remisiunii 12-18 luni: glucocorticoizi în doze mici, asociat cu imunomodulator (azatioprină, rituximab) ↑GNARP poate avea recăderi pe rinichiul transplantat |
Un copil de 8 ani este adus la medic pentru edeme faciale, urină de culoarea 'coca-cola' și o tensiune arterială de 135/85 mmHg. În urmă cu 2 săptămâni a prezentat o faringită acută. Ce modificare paraclinică este de așteptat în faza acută?
Examenul de urină decelează hematurie (cu hematii dismorfe), proteinurie non-nefrotică (< 3g/24h) sau de rang nefrotic (> 3g/24h) și cilindrurie. Biologic se observă alterarea funcției renale cu retenție azotată (creșterea ureei și creatininei), hipoalbuminemie și modificări ale ionogramei (hiperpotasemie). Dozarea complementului seric (C3, C4) ajută la diagnosticul diferențial.
| Complement scăzut | Crioglobulinemii, LES, endocardite, GN membrano-proliferative |
| Complement normal | Poliarterită nodoasă, purpura HS, Sdr. Goodpasture, GN rapid progresivă, nefropatia cu IgA sau IgG |
| Complement crescut | GN la debut |
Biopsia renală reprezintă gold standardul pentru diagnosticul bolii glomerulare, stabilind procentul de glomeruli afectați, prezența depozitelor imune și gradul de fibroză interstițială. Este indicată când histologia influențează conduita terapeutică.
Tratamentul poate fi inițiat fără biopsie renală în: GN poststreptococică și la copil sub 12 ani cu sindrom nefrotic corticosensibil.
Tratamentul non-farmacologic presupune repaus absolut la pat în perioada acută, dietă hiposodată (sub 2 g/zi la adult și 1 g/zi la copil), dietă hipoproteică (0.5-1g/kg corp) și restricție hidrică cu monitorizarea atentă a diurezei.
Tratamentul farmacologic vizează controlul edemelor cu diuretice de ansă (ex: Furosemid 1-2 mg/zi) și controlul HTA. La adult, prima linie pentru HTA sunt IECA și BRA în doze maximale tolerate. La copil cu GNPS, medicația cu IECA și betablocante este contraindicată din cauza riscului de hiperpotasemie, preferându-se blocantele canalelor de calciu. Tratamentul imunosupresor (corticoterapie, ciclofosfamidă) se rezervă formelor primitive sau secundare non-infecțioase.
Riscul de tromboză este crescut în GN nefrotice. Se ia în considerare profilaxia cu heparine cu greutate moleculară mică, ajustate la un clearance al creatininei < 30 ml/min.
Un pacient de 55 de ani cu glomerulonefrită cronică prezintă o tensiune arterială de 150/95 mmHg și proteinurie persistentă. Se decide inițierea tratamentului antihipertensiv. Care clasă de medicamente reprezintă prima linie de tratament la acest adult?
Managementul bolilor glomerulare a beneficiat de actualizări importante în ultimii ani, reflectate în ghidurile KDIGO 2021 și KDIGO 2025. Deși principiile generale din sursele de examen rămân valabile, ghidurile actuale propun ținte tensionale mai stricte și integrează noi clase terapeutice.
Controlul tensiunii arteriale este esențial pentru încetinirea progresiei bolii cronice de rinichi. Ghidurile recente recomandă o abordare mai agresivă la pacienții cu proteinurie. Sursă: KDIGO 2021
Rolul inhibitorilor SGLT2 s-a extins semnificativ dincolo de diabetul zaharat, devenind o piatră de temelie în nefroprotecție. Sursă: KDIGO 2021 / KDOQI 2023
Evoluția terapiilor imunosupresoare a modificat algoritmul de tratament pentru formele pediatrice corticodependente, vizând reducerea toxicității pe termen lung. Sursă: KDIGO 2025
Principalele schimbări de paradigmă în practica clinică vizează:
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
În sindromul nefritic este sub pragul nefrotic, în timp ce în sindromul nefrotic este masivă (> 3 g/zi).
Nefropatia cu IgA.
La 3-6 săptămâni după infecția cutanată (față de 1-3 săptămâni după o faringită).
În GN poststreptococică și la copilul sub 12 ani cu sindrom nefrotic corticosensibil.
Din cauza riscului major de hiperpotasemie.
Cilindrii hematici și granuloși.