Astmul afectează 4-6% din populația adultă a României și reprezintă o cauză majoră de prezentare în asistența primară. Diagnosticul precoce și clasificarea corectă a controlului bolii previn remodelarea bronșică ireversibilă. Trecerea la terapia combinată CSI-formoterol ca medicație de salvare scade semnificativ riscul exacerbărilor severe și mortalitatea.
Astmul este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene, caracterizată prin episoade recurente de wheezing, dispnee, tuse și constricție toracică. Aceste simptome au un caracter variabil în timp și intensitate și se asociază cu o obstrucție difuză și variabilă a căilor aeriene, care este adesea reversibilă spontan sau cu tratament.
Nu se mai recomandă utilizarea unor termeni precum bronșită astmatiformă, traheobronșită spastică, tuse iritativă cronică sau sindrom disfuncțional reactiv al căilor aeriene, deoarece pot determina confuzii diagnostice și întârzierea tratamentului.
Prevalența astmului la adulți este estimată la 6,6% la nivel global, iar în România se estimează o prevalență generală de 4-6%. Etiologia este complexă, implicând o predispoziție genetică (în special atopia — hipersensibilitatea mediată de IgE la alergene comune) și factori de mediu (poluare atmosferică, fumat matern, expunere la alergene).
Inflamația căilor aeriene este constantă, fiind prezentă chiar și în formele ușoare de boală. Pattern-ul caracteristic este cel al inflamației alergice, implicând mastocite activate, eozinofile și limfocite T helper 2. Aceste celule eliberează mediatori cheie precum interleukinele (IL-4, IL-5, IL-13), histamina, prostaglandina D2 și leucotriene. Imunoglobulinele E (IgE) au un rol crucial în acest proces.
Obstrucția din astm este rezultatul combinat al contracției musculaturii netede, edemului mucoasei și hipersecreției de mucus. În fazele avansate, inflamația cronică duce la modificări structurale ireversibile, cunoscute sub numele de remodelare bronșică.
În prezent, se recomandă clasificarea astmului după gradul de control (conform GINA), în: astm controlat, parțial controlat sau necontrolat, alături de precizarea fenotipului clinic atunci când este posibil.
O femeie de 45 de ani, fără istoric de atopie, primește diagnosticul de astm. Simptomele sunt greu de controlat, necesitând doze mari de corticosteroizi inhalatori. Ce diagnostic trebuie exclus obligatoriu în acest context?
Diagnosticul se bazează pe simptome sugestive: dispnee cu caracter paroxistic (dar poate fi și continuă sau de efort), tuse iritativă, senzație de constricție toracică și wheezing. Examenul fizic pulmonar poate fi normal în afara crizelor sau poate evidenția un sindrom obstructiv (hiperinflație, raluri sibilante, expir prelungit, diminuarea murmurului vezicular).
Creșterea VEMS cu ≥ 12% și ≥ 200 ml din valoarea inițială, după administrarea unui bronhodilatator cu acțiune scurtă (BADSA).
Un pacient de 35 de ani se prezintă pentru tuse iritativă și wheezing intermitent. Spirometria inițială arată un sindrom obstructiv. Ce modificare a VEMS după administrarea de salbutamol confirmă reversibilitatea obstrucției?
Prognosticul este în general favorabil dacă diagnosticul este precoce și tratamentul este corect aplicat. Controlul total al simptomelor este posibil printr-un management adecvat, însă există forme cu evoluție severă care nu pot fi controlate cu terapia maximală (adesea din cauza unor anomalii genetice ale receptorilor beta-adrenergici sau glucocorticoizi).
Astmul sever este definit ca astmul care rămâne necontrolat în ciuda tratamentului cu doze mari de CSI-BADLA sau care necesită aceste doze mari doar pentru a menține controlul. Lipsa de control se definește prin: simptome frecvente, utilizarea în exces a medicației de salvare, limitarea activităților, simptome nocturne sau exacerbări frecvente (≥ 2/an) ori ≥ 1/an care necesită spitalizare.
Înainte de a diagnostica un astm sever, trebuie excluse cauzele modificabile ale unui astm dificil de controlat: aderența scăzută la tratament, tehnica inhalatorie incorectă, fumatul sau comorbiditățile necontrolate (rinosinuzită, obezitate).
Exacerbările astmului reprezintă episoade de agravare a simptomelor (dispnee, tuse, wheezing) care nu cedează la tratamentul obișnuit și se asociază cu o scădere obiectivă a debitului expirator (scăderea VEMS sau PEF).
Obiectivele tratamentului sunt: controlul simptomelor, menținerea funcției respiratorii, prevenirea exacerbărilor și a mortalității. Managementul actual se bazează pe ghidul GINA (Global Initiative for Asthma), care promovează un abord personalizat.
| Medicamente | Acțiune și mod de administrare | Reacții adverse |
|---|---|---|
| Beta-2 agoniști cu durată scurtă de acțiune (BADSA) pe cale inhalatorie | ||
| Salbutamol 100ug/puf | Administrate doar la nevoie. Asigură ameliorarea rapidă a simptomelor astmului și reducerea bronhoconstricției, în exacerbări acute și prevenirea bronhoconstricției induse de efort. | Raportate frecvent tremor și tahicardie, la inițierea tratamentului, posibila toleranța la utilizarea obișnuită. Utilizarea în exces indică control slab al astmului. |
| Combinatie CSI (doză mică) - formoterol | ||
| Beclometazonă-formoterol 100/6ug | Administrat la nevoie în astmul ușor, reduce riscul de exacerbari comparabil cu BADSA la nevoie. Tratament de control și la nevoie în astmul moderat-sever. | Tahicardie determinată de formoterol în doze mari (posibil) |
| Budesonid-formoterol 160/4,5 ug | ||
| Anticolinergice cu durată scurtă de acțiune | ||
| Bromură de ipratropium 20ug /puf | Mai puțin eficientă decât BADSA pe termen lung, asociat cu BADSA reduce riscul de spitalizare. | Xerostomie |
| Medicamente | Acțiune și mod de administrare | Reacții adverse |
|---|---|---|
|
| Reacții adverse locale: candidoza orofaringiană și disfonia, riscul redus prin folosirea unui spacer sau clătirea gurii. Dozele mari cresc riscul RA sistemice. |
| Combinății de CSI și bronhodilatator beta-2 agonist cu durată lungă de acțiune (CSI/BADLA) | ||
| beclometazonă/formoterol 100/6 ug, 200/6 ug budesonidă/formoterol 160/4,5 ug, 320/9ug salmeterol/propionat de fluticazonă 25/125ug, 25/250ug, 50/250ug, 50/500ug | Ameliorează simptomele, funcția pulmonară, reduc exacerbariile, mai rapid decât doze duble CSI. Combinăția beclometazonă sau budesonidă în doze mici plus formoterol ca tratament de control și reliever sau combinatia CSI doză mica plus BADLA de control și BADSA la nevoie. | BADLA se poate asocia cu tahicardie, cefalee sau crampe musculare. Nu se recomandă BADLA fără CSI din cauza riscului crescut de reacții adverse |
| Antagoniști de leukotriene | ||
| montelukast 4 mg (2-5 ani), 5mg (6-14 ani), 10 mg (>15 ani) | Opțiune pentru tratamentul de întreținere, mai ales la copii. Monoterapie - eficiență < CSI doza mica. Asociere cu CSI- eficiență < combinatia CSI -BADLA | RA în studiile vs placebo. Riscul unor modificări de comportament/dispoziție trebuie discutat cu pacienții sau părinții |
| Medicamente care pot fi asociate la medicamentul de întreținere | ||
| Anticolinergice cu durată lungă de acțiune | ||
| Tiotropium 18ug, inhalator cu pulbere fină, ≥12 ani | Opțiune treapta 4 sau 5 GINA, la pacienții cu istoric de exacerbari în tratament cu CSI ± BADLA | RA rare, pot include xerostomie |
| Terapia biologică în astmul sever Anti-IgE (Omalizumab) | Asociere la pacienții ≥6 ani cu astm necontrolat cu doze mari de CSI/BADLA | — |
| Antieozinofilică (anti IL5, antireceptor IL5): mepolizumab, reslizumab, benralizumab | Asociere la pacienții cu astm eozinofilic sever, necontrolat cu doze mari de CSI/BADLA. | Cefalee și reacții locale frecvente, dar minore |
| Anti-IL4R : dupilumab | Opțiune în astm sever eozinofilic/inflamație tip 2, necontrolat cu doze mari CSI/BADLA sau corticodependent | RA locale frecvente, dar minore. |
| Corticosteroizi sistemici | ||
| Prednison cp 5mg Metilprednisolon cp 4mg/16mg/32mg Hidrocotizon succinat fl 100mg | Recomandați pe termen scurt în exacerbari acute severe, efecte la 4–6 ore. CSO este preferat față de cel i.m. sau i.v. CSO pe termen lung poate fi necesar în astm sever, dar implică riscuri RA notabile | Tulburări somn și dispoziție, BRGE, obezitate, hiperglicemie, ulcer. Pe termen lung: cataractă, glaucom, HTA, DZ, osteoporoză |
O pacientă de 28 de ani este diagnosticată cu astm ușor (treapta 1 de tratament). Conform principiilor GINA 2022, care este opțiunea preferată pentru medicația de salvare (reliever) la nevoie?
Managementul astmului a suferit modificări de paradigmă în ultimii ani, reflectate în actualizările ghidului GINA 2024 și ale ghidului britanic unificat BTS/NICE/SIGN 2024. Deși sursele pentru examen se bazează pe GINA 2022, există nuanțe importante privind medicația de salvare.
Ghidurile internaționale dezbat utilizarea optimă a medicației de salvare la pacienții cu astm ușor, punând în balanță riscul de exacerbări și controlul rapid al simptomelor. Sursă: GINA 2024 / BTS/NICE/SIGN 2024
Diferențele reflectă adaptarea recomandărilor la riscul real de exacerbări și practicile locale de prescriere.
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Simptomele sunt: wheezing, dispnee, tuse și constricție toracică, având caracter variabil în timp și intensitate.
Este rezultatul combinat al contracției musculaturii netede, edemului mucoasei și hipersecreției de mucus.
Creșterea VEMS cu ≥ 12% și ≥ 200 ml față de valoarea inițială.
BPOC, patologie rino-sinusală, sindrom de hiperventilație/atacuri de panică, boli cardiovasculare/TEP, boli interstițiale pulmonare, disfuncție de corzi vocale/fibroză chistică, obstrucție de căi aeriene superioare.
Astmul care rămâne necontrolat în ciuda tratamentului cu doze mari de CSI-BADLA sau care necesită aceste doze mari pentru a menține controlul.
Se recomandă utilizarea asocierii CSI-formoterol ca medicație de salvare, în locul BADSA folosite în monoterapie.
Necesită evaluare periodică la fiecare 3 luni.