Pneumonia este prima cauză infecțioasă de deces la nivel global, cu o mortalitate ce atinge 23% în secțiile de terapie intensivă. Recunoașterea rapidă a semnelor de gravitate și inițierea antibioterapiei empirice corecte sunt esențiale pentru a preveni complicațiile severe și a reduce riscul de deces, mai ales la pacienții vulnerabili.
Pneumoniile sunt infecții acute ale căilor respiratorii inferioare, caracterizate prin acumularea de exudat și celule inflamatoare în alveole, ca răspuns la proliferarea microbiană în parenchimul pulmonar (în mod normal steril). Diagnosticul se bazează pe tabloul clinic sugestiv, însoțit de modificări paraclinice, serologice și imagistice.
Etiologia este complexă, adesea cu agenți patogeni greu de identificat, motiv pentru care terapia este frecvent empirică. Pneumonia reprezintă a 8-a cauză de deces în lume și prima cauză infecțioasă de deces, cu o mortalitate de 23% la pacienții internați în ATI.
Pneumonia nosocomială (HAP) reprezintă 25% din totalul infecțiilor nosocomiale din secțiile de terapie intensivă, având o mortalitate raportată între 30-70%.
| Originea infecției | Etiologie | Evoluție | Localizare anatomică |
|---|---|---|---|
| comunitară (CAP)nosocomială (HAP- intra spitalicească) | virală bacteriană atipică (Mycoplasma,Chlamidia,Legionella) forme neinfectioase (pneumonite) | acutăcronică | lobarăsegmentară |
Pneumonia comunitară (CAP) poate fi primară sau secundară. Streptococcus pneumoniae este cel mai frecvent microorganism implicat, iar virusurile sunt răspunzătoare de până la 15% dintre cazuri.
| Virală | Bacteriană | Germeni atipici | Anaerobi | Cauze rare |
|---|---|---|---|---|
| S. pneumoniaeH. influenzaeS. aureusMoraxela catarrhalisGram negativi | M. pneumoniaeCh. pneumoniaeLegionella pneumophilaCoxiella Burnetii | PeptostreptocociFusobacteriumBacteroides spp.Seratia | fungi paraziți |
Debutul este în general acut, cu febră (în special la tineri). La vârstnici, febra poate fi absentă sau se prezintă ca subfebră, debutul fiind adesea subacut, cu alterarea stării generale. Tusea este inițial seacă, ulterior productivă, cu expectorație purulentă (uneori cu aspect ruginiu în perioada de rezoluție). Pot fi prezente junghiul toracic și dispneea.
La vârstnici pot apărea semne neurologice (alterarea stării de conștiență), agravate de febră și deshidratare, însoțite de tahicardie și tahipnee, care pot mima un accident vascular cerebral.
Examenul obiectiv caracteristic evidențiază proces de condensare pulmonară, cu matitate și raluri crepitante sau subcrepitante. Prezența comorbidităților (AVC, demență, neoplazii, infecția HIV, BPOC, insuficiență cardiacă, diabet zaharat, alcoolism) favorizează o evoluție nefavorabilă.
Radiografia pulmonară este recomandată de la început la toți pacienții cu suspiciune de pneumonie. Are o sensibilitate redusă și poate fi excepțional nemodificată la debut (mai ales la pacienții deshidratați). Se repetă după tratament dacă evoluția este trenantă sau apar semne noi (ex. revărsat lichidian).
Tomografia computerizată (CT) este recomandată în cazuri trenante, cu evoluție atipică sau diagnostic incert.
Severitatea pneumoniei și decizia locului de tratament se evaluează rapid folosind scorul CURB-65, care acordă câte 1 punct pentru fiecare criteriu prezent.
Scor 0-1: tratament la domiciliu. Scor 2: tratament în spital. Scor ≥ 3: pneumonie severă (mortalitate 15-40%), necesită internare în ATI.
Un pacient de 68 de ani se prezintă la camera de gardă cu tuse productivă și febră. La examinare este confuz, are o frecvență respiratorie de 32/minut și o tensiune arterială de 110/70 mmHg. Analizele arată o uree de 5 mmol/L. Care este atitudinea corectă conform scorului CURB-65?
Tratamentul antibiotic se inițiază empiric, schemele fiind diferențiate în funcție de prezența comorbidităților și a expunerii recente la antibiotice.
Un pacient de 45 de ani, fumător, cu istoric de diabet zaharat tip 2, este diagnosticat cu pneumonie comunitară. Nu a primit antibiotice în ultimele 6 luni. Ce schemă de tratament empiric este indicată?
În formele tipice tratate corect, evoluția este favorabilă, cu vindecare în majoritatea cazurilor. Totuși, un procent ridicat se pot complica (uneori până la deces) sau pot avea o evoluție trenantă, cu cronicizare.
Este o cauză frecventă, în special la vârstnici peste 65 ani și la pacienți cu boli cronice sau imunodepresie. Debutul este brusc, cu febră mare, frisoane, junghi toracic, tuse inițial uscată apoi productivă (uneori cu spută ruginie). Se poate asocia cu herpes labial.
Radiologic apare un proces de condensare lobară. Complicația cea mai frecventă este pleurezia parapneumonică (până la 40% din cazuri). Alte complicații: abces pulmonar, pericardită, diseminare hematogenă (meningită, endocardită) și sepsis.
Cauză rară, afectează în general vârstnici și persoane cu imunodepresie, dar poate fi severă la adulți în timpul epidemiilor de gripă (mortalitate ~50%). Tabloul este acut, cu febră, frisoane, junghi. Radiologic are aspect bronhopneumonic (opacități multiple bilaterale), cu tendință la abcedare și empiem pleural.
Implică frecvent Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa și Haemophilus influenzae. Apar mai des la pacienți spitalizați, vârstnici sau cu boli cronice grave. Tabloul este sever, cu stare toxică și tulburări de conștiență. Radiologic: aspect bronhopneumonic sau condensare extensivă (predominant lobii inferiori), cu zone de necroză.
Pneumonia cu H. influenzae este frecventă la fumători cu BPOC. Pneumonia cu Klebsiella are tendință de abcedare precoce, iar în formele severe poate produce gangrenă pulmonară masivă.
Se produce majoritar prin aspirarea germenilor din orofaringe. Factorii favorizanți includ: vârsta avansată, alcoolismul, infecțiile dentare, tulburările neurologice (AVC, comă) sau digestive (disfagie) și manevrele iatrogene (intubație).
Clinic se remarcă tusea cu expectorație fetidă. Radiologic apar infiltrate (cu/fără necrozare) localizate decliv (segmentele posterioare ale lobilor superiori sau superioare ale lobilor inferiori). Se complică frecvent cu abcese pulmonare și empiem.
Agenții incriminați sunt Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae și Legionella pneumophila.
Mycoplasma pneumoniae este responsabilă de 15-50% din cazurile la adulți, în special la adulți tineri sub 40 ani, fiind asociată cu comunitățile aglomerate. Perioada de incubație este de 2-3 săptămâni. Formele sunt moderate, cu manifestări extrapulmonare frecvente (mialgii, artralgii, erupție cutanată). Radiografia arată accentuarea difuză a interstițiului, existând adesea o discrepanță între tabloul clinic blând și aspectul radiologic marcat.
Legionella pneumophila produce Legionelloza, transmisă prin apă, sisteme de încălzire sau climatizare. Riscul crește la fumători, vârstnici și imunodeprimați. Formele severe asociază febră mare, confuzie, dureri abdominale și hiponatremie. Diagnosticul se confirmă frecvent prin dozarea antigenului urinar (~75% din cazuri).
Un bărbat de 35 de ani se prezintă cu febră moderată, mialgii, artralgii și o tuse seacă. Radiografia toracică evidențiază o accentuare difuză a interstițiului pulmonar, mult mai severă decât ar sugera starea clinică relativ bună. Care este cel mai probabil agent etiologic?
Pot fi produse de virusuri în context epidemic sau prin suprainfectare bacteriană. Aspectul radiologic caracteristic este de tip interstițial.
| Copii | Adulți imunocompetenți | Adulți imunodeprimați |
|---|---|---|
| Virusul sincițial respirator | Virusuri gripale | Citomegalovirusuri |
| Virusuri gripale | Adenovirusuri | Virusurile herpetice |
| Virusuri paragripale | Virusul sincițial respirator | Virusuri gripale |
| Adenovirusuri | Virusuri paragripale | Virusul sincițial respirator |
| Metapneumovirusuri | Coronavirusuri | Virusuri paragripale |
| Coronavirusuri | Virusul varicelo-zosterian | Adenovirusuri |
| Virusul rujeolic (la cei nevaccinați) | Virusul varicelo-zosterian |
Debut brusc cu febră, frisoane, mialgii, după o incubație de 1-2 zile. La pacienții imunodeprimați sau cu boli cardiopulmonare poate evolua spre insuficiență respiratorie acută și edem pulmonar hemoragic. La vârstnici, singurele semne pot fi febra și alterarea stării de conștiență.
Debut cu rinoree, odinofagie, urmate de dispnee, tuse productivă și wheezing. La pacienții imunodeprimați, infecția poate fi severă, complicată cu insuficiență respiratorie acută.
Apare pe fond de infecție HIV, transplant, neoplazii sau chimioterapie. Pneumonia cu Pneumocystis jirovecii (fung unicelular) este cea mai frecventă cauză de deces la pacienții cu SIDA. Clinic se prezintă cu dispnee progresivă, febră și tuse neproductivă. Diagnosticul necesită evidențierea agentului în spută, lavaj bronhoalveolar sau biopsie.
Manifestările extrapulmonare afectează frecvent SNC, măduva osoasă (pancitopenie), ochii și tiroida.
Pneumonia nosocomială (HAP) este definită ca infecția care se manifestă după 48 de ore de spitalizare. Pneumonia asociată ventilației mecanice (VAP) apare la 48-72 de ore după intubația orotraheală.
| Agenti etiologici frecvenți | Agenti etiologici rari | Agenti etiologici foarte rari |
|---|---|---|
| Pseudomonas aeruginosa | Serratia species | Enterobacter species |
| Acinetobacter species | Legionella species | Pseudomonas maltophilia |
| S. auriu (inclusiv meticilino-rezistent) | Virusul gripal A | Burkholderia cepacia (Pseudomonas cepacia) |
| Klebsiella species | Virusul sincitial respirator | Candida species |
| Escherichia coli | Virusul paragripal | Anaerobi orofaringieni (non - Bacteroides fragilis) |
| S. Pneumoniae | Adenovirus | |
| H. Influenzae |
Tratamentul trebuie instituit precoce, empiric, până la rezultatul culturilor din spută/lavaj. Implică oxigenoterapie și echilibrare hidroelectrolitică.
Abordarea pneumoniilor comunitare și nosocomiale a evoluat, ghidurile internaționale precum ERS/ESCMID și ATS/IDSA aducând nuanțări importante față de sursele clasice, în special privind evaluarea riscului de rezistență și alegerea antibioterapiei empirice.
Clasificarea clasică separă pneumonia nosocomială în forme precoce și tardive pentru a anticipa etiologia. Ghidurile moderne pun accent pe factorii de risc clinici pentru a ghida antibioterapia empirică. Sursă: ERS/ESCMID 2018
Tratamentul empiric al pneumoniei comunitare ușoare necesită o adaptare strictă la epidemiologia locală a rezistenței bacteriene. Sursă: ATS/IDSA 2019
În concluzie, managementul modern al pneumoniilor pune accent pe personalizarea tratamentului:
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, Legionella pneumophila și Coxiella Burnetii.
Debut brusc cu febră mare, frisoane, junghi toracic și spută ruginie (posibil asociată cu herpes labial); radiologic apare un proces de condensare lobară.
Clinic: tuse cu expectorație fetidă; Factori favorizanți: aspirarea (favorizată de alcoolism, tulburări neurologice/AVC, disfagie sau manevre iatrogene).
Manifestări: febră mare, confuzie, dureri abdominale și hiponatremie; Diagnostic: dozarea antigenului urinar (pozitiv în ~75% din cazuri).
Macrolide (Claritromicină 500 mg x 2/zi timp de 7 zile sau Azitromicină 500 mg/zi timp de 5 zile) sau, ca alternativă, Doxiciclină 100 mg x 2/zi.
Pneumocystis jirovecii; se manifestă prin dispnee progresivă, febră, tuse neproductivă și posibile afectări extrapulmonare precum măduva osoasă (pancitopenie).
HAP: infecție care apare după 48 de ore de spitalizare; VAP: infecție apărută la 48-72 de ore după intubația orotraheală.