Wheezing-ul recurent este una dintre cele mai frecvente prezentări pediatrice în cabinetul medicului de familie, generând anxietate parentală și costuri majore de spitalizare. Diferențierea timpurie între un episod tranzitoriu și riscul de astm bronșic persistent previne supramedicația și ghidează corect monitorizarea pe termen lung.
Wheezing-ul este expresia clinică a unei obstrucții în căile aeriene. Este definit ca un zgomot anormal cu caracter muzical (șuierat), audibil preponderent în expir. Wheezing-ul recurent (WR) este o patologie frecventă în copilărie, generând costuri considerabile de spitalizare.
La sugar, cele mai frecvente cauze de wheezing sunt: - Genetice: fibroza chistică, deficiențe imune, deficitul de alfa1-antitripsină, sindromul cililor imotili. - Malformative: compresie traheobronșică (anomalii costale, chisturi), fistule esotraheale, malformații cardiace congenitale cu șunt dreapta-stânga. - Patologie inhalatorie: corp străin, reflux gastroesofagian (RGE). - Boli de căi aeriene: astm, bronșiolită obliterantă, hiperreactivitate post-virală. - Altele: displazie bronhopulmonară, boli neuromusculare, distrofii toracice.
La copil preșcolar și școlar, etiologia este dominată net de hiperreactivitatea bronșică.
Există trei forme clinice principale de wheezing recurent, diferențiate prin vârsta de debut, prezența terenului atopic și evoluția pe termen lung:
| Tip de wheezing | Vârsta de debut | Factori favorizanți | Teren atopic în familie | Evoluție și particularități etiopatogenice |
|---|---|---|---|---|
| WRTP | <1 an | Infectii virale, fumatul matern în timpul sarcinii | Nu | Remisiune spontană sub 3 ani |
| WRNA | <1 an | Infectii virale | Nu | Asociază hiperreactivitate bronșică și infiltrat neutrofilicRemisiune spontană între 7-13 ani |
| WRA | 2-3 ani |
| Etiopatogenie asemănătoare astmului bronșic și prognostic rezervat |
Un copil de 4 ani prezintă episoade recurente de wheezing declanșate exclusiv de infecții de tract respirator superior. Nu are istoric de eczemă, iar părinții nu sunt atopici. Care este prognosticul cel mai probabil al acestei afecțiuni?
Dintre sugarii care prezintă wheezing, doar o minoritate vor dezvolta astm persistent la vârsta de adolescent. Indexul de predicție a astmului (API) (Castro Rodriguez) este un instrument neinvaziv utilizat pentru a estima acest risc.
Un scor pozitiv la copilul sub 3 ani se corelează cu un risc de 77% de a dezvolta astm în perioada școlară (6-13 ani). În schimb, copiii cu un scor negativ au un risc de < 3% de a avea astm ulterior.
| Criterii majore | Criterii minore |
|---|---|
| Părinte cu astm bronșic (diagnosticat de specialist) | Rinită alergică (diagnosticată de specialist la vârsta de 2-3 ani) |
| Dermatită atopică (eczemă) (diagnosticată de specialist la vârsta de 2-3 ani) |
|
Evaluezi un copil de 2 ani cu episoade frecvente de wheezing. Pentru a calcula Indexul de predicție a astmului (API), cauți prezența criteriilor majore și minore. Care dintre următoarele reprezintă un criteriu MAJOR în acest scor?
Diagnosticul diferențial al sindromului bronhobstructiv include o paletă largă de afecțiuni respiratorii și sistemice: rinită alergică/cronică, sinuzită, hipertrofie adenoidiană/amigdaliană, corp străin intranazal, laringotraheobronhomalacie, disfuncție de corzi vocale, compresiuni ale arborelui bronșic (tumori, malformații vasculare), bronșiolită, fibroză chistică, tuberculoză, pneumonie sau edem pulmonar.
Dacă wheezing-ul apare precoce la sugar, trebuie suspectată obligatoriu o patologie malformativă sau inhalatorie. Un wheezing cu debut brusc ridică imediat suspiciunea inhalării de corp străin. Recurența simptomatologiei și ameliorarea rapidă sub tratament bronhodilatator conturează diagnosticul de astm.
Medicul de familie are un rol central în educarea pacienților și a aparținătorilor pentru recunoașterea semnelor de exacerbare. Se recomandă utilizarea unui jurnal individual în care să se consemneze: circumstanțele de apariție (infecție, alergeni, efort), momentul (zi/noapte) și simptomele (wheezing, tuse, dispnee, treziri nocturne).
Trimiterea la medicul specialist pentru evaluarea funcției pulmonare prin spirometrie este recomandată în trei momente cheie: la momentul diagnosticului, după inițierea tratamentului (la remisiunea simptomatologiei) și periodic, pentru reevaluare la 1-2 ani.
Peakflowmetria (PEF) apreciază obiectiv gradul de obstrucție. Valori < 80% indică necesitatea suplimentării dozelor, iar PEF < 50% semnifică o exacerbare severă ce impune internarea.
Pacienții trebuie să apeleze de urgență la ambulanță dacă prezintă: senzație de sufocare, frecvență respiratorie > 30/min, puls > 120/min, PEF < 60%, stare de extenuare/confuzie, sau dacă nu se înregistrează o ameliorare în 2-6 ore de la începerea tratamentului bronhodilatator.
Un pacient de 10 ani cu astm bronșic monitorizează PEF-ul la domiciliu. Astăzi se prezintă la cabinet cu o valoare a PEF de 45% din valoarea sa de referință. Care este atitudinea corectă?
Sursele pentru examen rămân aliniate cu ghidurile actuale de practică pediatrică în ceea ce privește clasificarea și managementul wheezing-ului recurent.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Compresie traheobronșică (anomalii costale, chisturi), fistule esotraheale și malformații cardiace congenitale cu șunt dreapta-stânga.
Debutează sub 1 an, este asociat cu prematuritatea și fumatul matern, având remisiune spontană până la vârsta de 3 ani.
Episoade declanșate de infecții virale (VSR, rinovirusuri), fără teren atopic, cu remisiune spontană între 7-13 ani.
Debut la 2-3 ani, prezența terenului atopic (rinită, teste pozitive) și evoluție cronică similară cu astmul bronșic.
Scor pozitiv: risc de 77% pentru astm la vârsta școlară; Scor negativ: risc < 3%.
O patologie malformativă sau inhalatorie.
Inhalarea de corp străin.
PEF < 80%: necesită suplimentarea dozelor; PEF < 50%: exacerbare severă ce impune internarea.
FR > 30/min, Puls > 120/min, PEF < 60%, stare de extenuare/confuzie sau lipsa ameliorării în 2-6 ore de tratament.