Artroza este cea mai frecventă afecțiune articulară pe care o vei întâlni în cabinetul de medicină de familie, afectând majoritatea pacienților peste 65 de ani. Diagnosticul clinic corect și inițierea timpurie a măsurilor nonfarmacologice (scăderea ponderală, exercițiul fizic) sunt esențiale pentru a preveni invaliditatea și a întârzia necesitatea protezării articulare.
Artroza este cea mai frecventă afecțiune articulară, o boală degenerativă, multifactorială și heterogenă. Afectează progresiv cartilajul articular, cu reacție hipertrofică a osului subcondral. Incidența maximă este între 55 și 75 de ani, fiind mai frecventă la femei.
Factorii de risc includ vârsta, traumatismele majore, utilizarea articulară repetată și anomaliile de statică. Obezitatea crește suprasolicitarea articulară, iar factorii profesionali (ex. parchetari, balerini) determină apariția la vârste tinere. Infecțiile și inflamațiile pot altera cartilajul, favorizând dezvoltarea bolii.
| 1 | Artroza idiopatică (primară) |
|
| Artroză generalizată: care include 3 sau mai multe dintre localizările enumerate. | ||
| 2 | Artroza secundară | a. traumatisme (acute, ocupaționale - parchetari, sportivi) |
| b. congenitale sau dobândite (dislocație congenitală de șold, inegalitatea membrelor inferioare, deformări în valgus sau în varus) | ||
| c. metabolice (ocronoza, hemocromatoza, boala Wilson, boala Gaucher) | ||
| d. endocrine (acromegalie, hiperpatiroidism, diabet zaharat, obezitate, hipotiroidism) | ||
| e. alte boli (depuneri de cristale de calciu, fracturi, neuropatii, hemoglobinopatii) | ||
| f. infecțioase -TBC, germeni piogeni | ||
| g. inflamatorii- PR, artrită psoriazică, spondiloartropatiile seronegative |
Cartilajul articular este remodelat continuu de condrocite (secretă proteoglicani, colagen, enzime litice) și celule sinoviale. În condiții patologice, crește inițial secreția de proteoglicani și colagen, ducând la îngroșarea cartilajului. Ulterior, structura se alterează, cartilajul devine vulnerabil la presiune și permeabil pentru enzime litice.
Cartilajul se distruge treptat, apărând focare de hipertrofie osoasă marginală (osteofite și punți osoase). Fenomenele inflamatorii sunt minime, cu excepția articulațiilor interfalangiene. Cavitatea articulară nu este niciodată complet obliterată, iar membranele sinoviale nu formează aderențe.
Debutul este insidios, afectând una sau două articulații. Inițial apare redoarea matinală de maximum 15 minute, element cheie pentru diagnosticul diferențial cu artropatiile inflamatorii. Durerea apare la încărcarea articulației sau după efort fizic și este ameliorată la repaus.
Deoarece cartilajul nu are inervație, originea durerii se află în structurile adiacente: suprasolicitarea medularei osoase, microfracturi, tracțiuni pe periost, inflamația sinovialei sau contractura musculară.
Examenul fizic relevă caracteristic crepitații osoase aspre la mobilizare. Pot apărea limitarea mișcărilor, atrofii musculare și adoptarea unei poziții antalgice. În stadii avansate se observă deformări importante, hipertrofii osoase și subluxații, însă manifestările sistemice sunt absente.
O pacientă de 68 de ani se prezintă pentru dureri la nivelul genunchilor, accentuate la urcatul scărilor și ameliorate în repaus. Dimineața descrie o senzație de înțepenire articulară care durează aproximativ 10 minute. Care este cel mai probabil diagnostic?
Testele de inflamație (VSH, PCR) sunt negative. Examenul lichidului sinovial arată un lichid transparent, gălbui, în cantitate mică, cu leucocitoză ușoară (predomină mononuclearele) și culturi negative. Radiografia inițială poate fi normală, dar ulterior evidențiază pensarea spațiului articular, osteofite, scleroza osului subcondral și chisturi osoase.
Lipsa manifestărilor sistemice și a inflamației facilitează diagnosticul. La nivelul mâinii, se diferențiază de poliartrita reumatoidă (care are semne inflamatorii și nu afectează articulațiile interfalangiene distale). La coloană, se exclude mielomul multiplu, metastazele sau spondilita anchilozantă.
Un pacient cu suspiciune de gonartroză este evaluat clinic și paraclinic. Care dintre următoarele constatări este caracteristică pentru boala artrozică?
Spondiloza (afectarea discului intervertebral) se manifestă prin dureri lombare sau cervicale (cefalee occipitală, amețeli). Radiografic apar osteofite marginale și scleroza cartilajelor. Coartroza este mai frecventă la bărbați, durerea iradiază în zona inghinală și limitează inițial rotația internă, apoi extensia și adducția.
Afectarea inegală a compartimentelor produce deformări: genu varus (compartiment medial) sau genu valgus (compartiment lateral). La palpare se percep crepitații osoase și limitarea flexiei/extensiei. Modificările radiografice nu se corelează cu severitatea simptomelor; pentru evaluare detaliată se recomandă RMN.
La nivelul mâinii apar nodulii Heberden (articulațiile interfalangiene distale) și nodulii Bouchard (proximale). Rizartroza afectează articulația carpo-metacarpiană a policelui. La picior, afectarea metatarso-falangiană a halucelui determină hallux valgus, durerea fiind accentuată de mers și încălțăminte strâmtă.
O femeie de 70 de ani prezintă deformări nodulare nedureroase la nivelul mâinilor. La examenul clinic se observă tumefacții dure la nivelul articulațiilor interfalangiene distale. Cum se numesc aceste formațiuni?
Se recomandă scăderea în greutate, evitarea ortostatismului prelungit și a flexiei prelungite a genunchilor. Purtarea unui baston în mâna controlaterală diminuează durerile. Nu se recomandă imobilizarea completă; exercițiile izometrice (mai ales în apă) previn atrofia și cresc mobilitatea.
Nu există tratament care să prevină progresia. Se utilizează analgezice: acetaminofen până la 4 g/zi, ibuprofen până la 1.200 mg/zi, naproxen 250-500 mg/zi (maxim 1 g/zi), piroxicam 10-20 mg/zi sau tramadol 50-100 mg/zi. AINS trebuie monitorizate atent la vârstnici și recomandate doar în perioadele de exacerbare.
Administrarea de preparate cortizonice sistemice nu este justificată. Infiltrațiile intraarticulare frecvente cu steroizi produc distrugerea cartilajului articular și nu trebuie efectuate la intervale mai mici de 6 luni.
Administrarea intraarticulară de acid hialuronic poate aduce beneficii asupra durerii și mobilității, deși eficiența este controversată. Terapia patogenică (glucozaminosulfat, condroitin sulfat) nu are un efect consistent demonstrat în studii.
Opțiunile includ rezecția osteofitelor, osteotomia (pentru anularea suprasolicitării) și extragerea artroscopică a fragmentelor. Proteza totală de șold sau genunchi este indicată în formele invalidante, determinând dispariția totală a durerii, deși după 15-20 de ani poate apărea uzura polietilenei.
Un pacient cu coxartroză avansată solicită infiltrații intraarticulare repetate cu corticosteroizi pentru controlul durerii. Care este atitudinea corectă conform recomandărilor clasice privind acest tratament?
Deși principiile generale de diagnostic și importanța scăderii ponderale rămân valabile, ghidurile actuale precum OARSI 2019 și NICE NG226 aduc schimbări majore în managementul farmacologic și criteriile clinice ale artrozei.
Tradițional, paracetamolul era considerat prima treaptă de tratament farmacologic pentru durerea artrozică datorită profilului de siguranță aparent superior AINS orale. Sursă: OARSI 2019 / NICE NG226 2022
Terapia patogenică a fost mult timp prescrisă în speranța refacerii cartilajului articular sau încetinirii degradării acestuia. Sursă: OARSI 2019
Durata redorii matinale este un criteriu clinic esențial pentru a diferenția o patologie mecanică/degenerativă de una inflamatorie (ex. poliartrita reumatoidă). Sursă: NICE NG226 2022 / EULAR / OARSI
Vâscosuplimentarea intraarticulară este frecvent solicitată de pacienți pentru ameliorarea durerii și îmbunătățirea mobilității. Sursă: OARSI 2019 / NICE NG226 2022
În concluzie, abordarea modernă a artrozei pune accent pe modificarea stilului de viață și tratament topic, demontând miturile unor terapii sistemice clasice:
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Maximum 15 minute (spre deosebire de artropatiile inflamatorii unde durează mai mult).
Pensarea spațiului articular, osteofite, scleroza osului subcondral și chisturi osoase.
Nodulii Heberden la articulațiile interfalangiene distale, iar nodulii Bouchard la cele proximale.
Rotația internă, urmată ulterior de extensie și adducție.
Din structurile adiacente: microfracturi, suprasolicitarea medularei, tracțiuni pe periost sau contractură musculară.
Minimum 6 luni, deoarece infiltrațiile frecvente produc distrugerea cartilajului articular.