Lombosciatica este una dintre cele mai frecvente cauze de prezentare la medicul de familie, având un puternic impact ocupațional. Deși 80% din cazuri sunt dureri nespecifice autolimitate, recunoașterea rapidă a semnelor de alarmă (red flags) este crucială pentru a nu rata o urgență neurochirurgicală precum sindromul de coadă de cal.
Durerea lombară nespecifică este un sindrom multifactorial. Nervul sciatic are 3 rădăcini (L5, S1, S2), iar nervul crural are tot 3 rădăcini (L2, L3, L4). În 80% dintre cazuri sunt afectate rădăcinile L5 și S1. În funcție de durată, lombosciatica se clasifică în acută (până la 6 săptămâni), subacută (între 6 și 12 săptămâni) și cronică (peste 12 săptămâni).
Doar 1% din cazuri au o afecțiune gravă (cancer, abces), iar 5% au hernie de disc, restul fiind dureri nespecifice. Cea mai frecventă cauză este degenerescența discului intervertebral, cu fisurarea inelului fibros și protruzia nucleului pulpos în timpul mișcărilor de flexie a coloanei.
Simptomatologia apare frecvent după un efort fizic deosebit cu coloana în flexie și rotație, sau după expunere la frig. Examenul fizic evaluează postura antalgică (ex: ameliorare în decubit lateral cu flexia genunchilor), mobilitatea și prezența contracturii musculare. Prezența febrei orientează diagnosticul spre o cauză infecțioasă sau metabolică.
| Nr. | Nivelul afectat | Caracteristici clinice |
|---|---|---|
| 1 | Afectarea rădăcinii S1 | Durerea iradiată pe fața posterioară a fesei, coborând de-a lungul feței posterioare a coapsei, gambei, până în partea laterală a planteiSenzația de amorțeală este localizată pe fața posterioară a gambei și marginea externă a plantei. Pacientul nu poate efectua flexia plantară a antepiciorului și mersul pe vârfuriReflexul achilean este abolit |
| 2 | Afectarea rădăcinii L5 | Durerea iradiată oblic peste regiunea fesieră și coboară pe fața posterio-laterală a coapsei și gambei până la gleznăSenzația de amorțeală este localizată la nivelul regiunii laterale a gambeiPacientul nu poate efectua dorsiflexia plantei, mersul pe călcâi este dureros. |
| 3 | Afectarea rădăcinii L4 | Durerea lombară iradiată oblic, postero-lateral, în regiunea fesieră și în partea laterală a coapsei superioare, coboară antero-lateral în 1/3 medie și inferioară a coapsei, apoi pe fața anterioară a gambei spre gleznăSenzația de amorțeală apare în 1/3 inferioară a coapsei, anteromedialReflexul rotulian este diminuat, genoflexiunea și ridicarea accentuează durereaEste afectată extensia mușchiului cvadriceps femural. |
Testul este pozitiv dacă durerea apare la un unghi de 30°-60°, fiind înalt sugestiv pentru hernia de disc și indicând trimiterea la neurochirurgie.
O altă manevră de elongație a nervului sciatic este manevra Bonnet, care presupune flexia gambei pe coapsă și a coapsei pe bazin cu adducție bruscă a membrului afectat, determinând apariția durerii.
Un bărbat de 45 de ani se prezintă cu durere lombară iradiată pe fața posterioară a coapsei și gambei drepte. La examenul neurologic, reflexul achilean este abolit și pacientul nu poate merge pe vârfuri. Ce rădăcină nervoasă este cel mai probabil afectată?
Diagnosticul de lombosciatică este un diagnostic clinic de excludere. Prezența semnelor de alarmă impune investigații paraclinice suplimentare pentru a exclude patologii severe.
Prezența semnelor neurologice evolutive sau a sindromului de coadă de cal (asociat cu tulburări sfincteriene) reprezintă urgențe majore ce impun intervenție chirurgicală.
Care dintre următoarele caracteristici clinice reprezintă un semn de alarmă (red flag) care impune investigații imagistice și de laborator suplimentare la un pacient cu durere lombară?
Dacă se suspectează o afecțiune sistemică, se recomandă hemoleucograma, VSH și teste de inflamație acută. Pentru a exclude originea renală se efectuează sumar de urină, urocultură și ecografie renală. Imagistica nu este recomandată de rutină în absența criteriilor clinice.
Radiografia lombară (incidențe AP și oblice) poate evidenția pensarea spațiului intervertebral, osteoscleroză sau osteofite. Electromiografia (EMG) se recomandă pentru a aprecia severitatea afectării nervoase.
Repausul la pat este recomandat doar în cazurile extrem de dureroase. Se evită expunerea la frig, mișcările de flexie/rotație și ridicarea de greutăți. După atenuarea durerii, se recomandă programul Williams — exerciții de kinetoterapie pentru întărirea mușchilor paravertebrali.
Tratamentul de primă linie include AINS: Indometacin 50-200 mg/zi (în 3 prize), Ibuprofen 400 mg de 3-4×/zi, Piroxicam 20 mg/zi (doză unică) sau Naproxen 500 mg inițial, urmat de 250 mg de 3×/zi. Inhibitorii COX-2 se folosesc în cure scurte la tineri.
În cazurile severe se pot folosi derivate cortizonice precum Metilprednisolon 16 mg/zi oral sau infiltrații locale (paravertebral/epidural). Se asociază miorelaxante: Clorzoxazonă 250-500 mg de 3-4×/zi, Tolperison 50 mg de 3×/zi sau Tetrazepam 50-100 mg/zi în priză unică.
Evoluția episoadelor dureroase este de obicei autolimitantă (câteva săptămâni). Riscul de cronicizare este crescut în cazurile cu pondere ocupațională, prevenția bazându-se pe educarea pacientului și menținerea tonusului muscular prin exerciții fizice.
Un pacient cu lombosciatică se află sub tratament conservator cu AINS și miorelaxante. Care dintre următoarele situații reprezintă o indicație pentru intervenție chirurgicală?
Recomandările din sursele pentru examenul de specialitate se aliniază cu principiile actuale de management al durerii lombare. Accentul rămâne pe excluderea semnelor de alarmă (red flags) și pe un tratament conservator inițial, evitând imagistica inutilă.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
L5, S1 și S2.
Acută (<6 săptămâni), subacută (6-12 săptămâni) și cronică (>12 săptămâni).
Imposibilitatea flexiei plantare (pacientul nu poate merge pe vârfuri).
Imposibilitatea dorsiflexiei plantei (pacientul nu poate merge pe călcâie).
Între 30° și 60°.
Sindromul de coadă de cal (asociat cu tulburări sfincteriene).