Cefaleea este un simptom extrem de frecvent în cabinetul medicului de familie, ascunzând adesea patologii benigne, dar necesitând un triaj riguros pentru a exclude cauze secundare grave. Identificarea rapidă a semnelor de alarmă și inițierea unui management corect previn complicațiile neurologice majore și reduc semnificativ dizabilitatea pacienților.
Cefaleea este un simptom foarte frecvent în practica medicului de familie, având multiple aspecte clinice atât la adult, cât și la copil. Poate fi determinată de cauze generale sau locale (intra- sau extracraniene) și poate apărea izolat sau ca simptomatologie asociată unei boli în evoluție. La majoritatea pacienților nu se decelează un substrat patologic obiectiv, însă cefaleea poate fi și manifestarea unor afecțiuni severe (tumoră cerebrală, hemoragie subarahnoidiană, meningită, arterită cu celule gigante).
Intensitatea, sediul, caracteristicile durerii, durata și prezența simptomelor neurologice asociate furnizează date importante despre etiologie. Cele mai frecvente simptome însoțitoare sunt greața, vărsăturile, fotofobia sau fonofobia.
Cefaleea care perturbă somnul, cefaleea de efort și cefaleea paroxistică cu debut recent sunt elemente sugestive pentru prezența unei leziuni organice.
International Headache Society (IHS) a elaborat un sistem de clasificare a cefaleelor, inclus în Clasificarea Internațională a Maladiilor (revizuită în 2018). Cefaleea se împarte fundamental în cefalee primară (neasociată cu o leziune cerebrală structurală, dar care poate fi stimulată de condiții secundare) și cefalee secundară (asociată cu o leziune patologică subiacentă).
| Migrena | Migrena fără aură |
| Migrena cu aură | |
| Migrena cronică | |
| Status migrenos | |
| Cefaleea de tip tensional | Cu crize rare |
| Cu crize frecvente | |
| Cronică | |
| Cefalalgii trigeminal-vegetative | Cluster episodică |
| Cluster cronică | |
| Hemicrania paroxistică/continuă | |
| Cefaleea nevralgiformă unilaterală de scurtă durată cu hiperemie conjunctivală și lacrimăție episodică/cronică | |
| Cefaleea nevralgiformă unilaterală de scurtă durată fără hiperemie conjunctivală și lacrimăție sau doar cu una dintre ele, episodică/cronică | |
| Alte cefalee primare | Cefaleea primară „în lovitură de pumnal“ |
| Cefaleea primară la tuse | |
| Cefaleea primară legată de efortul fizic | |
| Cefaleea primară asociată cu activitatea sexuală | |
| Cefaleea hipnică |
| Cefaleea atribuită traumatismului cranian și/sau cervical | Cefaleea posttraumatică acută |
| Cefaleea postraumatică cronică | |
| Cefaleea acută/cronică atribuită traumatismului în „lovitură de bici“ | |
| Cefaleea atribuită hematomului intracranian /epidural /subdural traumatic | |
| Cefaleea postcraniotomie | |
| Cefaleea atribuită patologiei vasculare cerebrale sau cervicale | Accident vascular cerebral ischemic sau atac ischemic tranzitor |
| Hemoragii intracraniene netraumatice (intracerebrale, subarahnoidiene, subdurale) | |
| Cefaleea atribuită malformăției vasculare nerupte | |
| Cefaleea atribuită arteritei (cu celule gigante, angeitei) | |
| Cefaleea atribuită patologiei arterei carotide sau vertebrale | |
| Cefaleea atribuită trombozei venoase cerebrale | |
| Cefaleea atribuită altor afecțiuni vasculare intracerebrale (genetice/apoplexie pituitară) | |
| Cefaleea atribuită afecțiunilor intracraniene nevasculare | Cefaleea atribuită presiunii crescute a lichidului cefalorahidian (idiopatică sau secundară unor cauze metabolice, toxice sau hormonale) |
| Cefaleea atribuită presiunii scăzute a lichidului cefalorahidian | |
| Cefaleea atribuită bolilor inflamatorii neinfectioase | |
| Cefaleea atribuită neoplasmului intracranian | |
| Cefaleea atribuită unei crize epileptice | |
| Cefaleea atribuită malformației Chiari tip I | |
| Cefaleea atribuită utilizării unei substanțe sau sevrajului acesteia sau cefaleea de abuz medicamentos | Donorii de oxid nitric, inhibitorii fosfodiesterazei, monoxidul de carbon (CO), alcool, componentele alimentare sau aditivi - glutamatul monosodic, cocaină, canabis, histamină |
| Abuz de medicamente (ergotamină, triptani, analgezice, combinații medicamentoase) | |
| Cefaleea atribuită sevrajului la cofeină, opiozi, estrogeni | |
| Cefaleea atribuită infecțiilor | Cefaleea atribuită infecției intracraniene (meningite, encefalite bacteriene, virale sau fungice, abces cerebral, empiem subdural) |
| Cefaleea atribuită infecțiilor sistemice bacteriene, virale | |
| Cefaleea atribuită tulburărilor homeostaziei | Cefaleea atribuită hipoxiei și/sau hipercapniei (altitudine, scufundare, apnee în somn) |
| Cefaleea atribuită hipertensiunii arteriale (criza hipertensivă, encefalopatia hipertensivă, feocromocitom, preeclampsia, eclampsia) | |
| Cefaleea atribuită hipotiroidismului | |
| Cefaleea atribuită inaniției | |
| Cefalalgie cardiace | |
| Cefaleea sau durerea facială atribuită patologiei craniului | Cefaleea atribuită afecțiunilor oaselor craniului |
| Cefaleea atribuită afecțiunilor cervicale: cefaleea cervicogenă, tendinita retrofaringeală. | |
| Cefaleea atribuită afecțiunilor oculare: glaucomului acut, viciilor de refracție, strabism latent sau manifest, afecțiunilor oculare inflamatorii | |
| Cefaleea atribuită afecțiunilor urechii | |
| Cefaleea atribuită afecțiunilor nasului și sinusurilor paranazale (rinosinuzite) | |
| Cefaleea atribuită afecțiunilor dinților, maxilarelor sau structurilor adiacente | |
| Cefaleea atribuită afecțiunilor articulației temporo-mandibulare | |
| Cefaleea atribuită afecțiunilor psihice | Cefaleea atribuită tulburărilor de somatizare |
| Cefaleea atribuită tulburărilor psihotice | |
| Nevralgii craniene și cauzele centrale ale durerii faciale | Nevralgia trigeminală |
| Nevralgia glosofaringiană | |
| Nevralgia nervului facial | |
| Nevralgia occipitală | |
| Nevrita optică | |
| Cefaleea sau durerea facială atribuită herpesului zoster | |
| Sindromul „gurii arzânde” | |
| Alte cefalee, nevralgii craniene, dureri faciale centrale sau primare | Cefaleea neclasificată în alt loc |
Un pacient poate prezenta la momente diferite mai multe tipuri de cefalee; fiecare episod dureros trebuie diagnosticat conform criteriilor IHS. Anamneza și examenul clinic (general și neurologic) pot sugera afecțiuni stomatologice, oftalmologice, sinuzite, disfuncții ale articulației temporomandibulare sau prezența hipertensiunii arteriale. De cele mai multe ori, examenul clinic este normal, diagnosticul bazându-se pe anamneză.
Cefaleea stabilă, cu o durată de mulți ani, este aproape întotdeauna de origine benignă. În schimb, debutul recent sau modificarea caracteristicilor impun investigații suplimentare. O intensitate care crește progresiv sugerează o leziune intracraniană, în timp ce un debut brusc orientează spre o patologie vasculară cerebrală.
Examenul clinic urmărește faciesul, modificările tegumentare (hiperemie, cianoză, paloare) și prezența febrei. Este obligatorie evaluarea aparatului respirator, cardiac și digestiv, cu măsurarea tensiunii arteriale, ritmului cardiac și frecvenței respiratorii. Examenul neurologic include evaluarea statusului mental, nervilor cranieni, mersului, reflexelor osteotendinoase, sensibilității, punctelor sinusale, motilității cervicale și semnelor de iritație meningeală. La sugar, bombarea fontanelei sugerează creșterea tensiunii intracraniene.
Un pacient de 45 de ani se prezintă la cabinet acuzând o durere de cap extrem de severă, instalată brusc în urmă cu o oră. Pacientul descrie durerea ca fiind „cea mai puternică din viața mea”. Care este cea mai probabilă etiologie sugerată de acest debut?
În funcție de simptomele asociate, se pot recomanda investigații imagistice (CT cranian sau RMN cranian), electroencefalografia și puncția lombară. Testele de laborator uzuale includ hemoleucograma (anemii, trombocite), VSH, Proteina C reactivă, glicemia, funcția tiroidiană (pentru hipotiroidism) și metanefrine/catecolamine urinare (pentru feocromocitom).
La pacienții care se trezesc din somn cu dureri de cap, se indică pulsoximetria și/sau polisomnografia pentru a exclude apneea în somn. De asemenea, se recomandă de rutină examenul fundului de ochi (tumori, HTA) și tonometria (glaucom).
Prioritatea absolută în evaluarea unui episod de cefalee la copil este excluderea cauzelor secundare grave (traumatisme, tumori, infecții, inflamații, presiune intracraniană crescută sau boli metabolice), care au o frecvență de 2-15%. Pentru identificarea rapidă a acestor cauze se folosește acronimul mnemotehnic SNOOP4Y.
| Parametru în limba engleză | Parametru în limba română |
|---|---|
| Systemic symptoms | Simptome sistemice |
| Neurologic signs | Semne neurologice |
| Onset - sudden | Debut brusc/brutal |
| Occipital | Localizare occipitală |
| Precipitated by Valsalva | Precipitată de manevra Valsalva |
| Positional | Modificabilă cu poziția |
| Progressive | Progresivă |
| Parents | Absența antecedentelor familiale |
| Years old | Vârsta mai mică de șase ani |
Evaluarea unui episod de cefalee la copil impune excluderea cauzelor secundare grave. Conform acronimului SNOOP4Y, care dintre următoarele reprezintă un semn de alarmă?
Migrena este o cefalee pulsatilă, lateralizată, cu debut în copilărie sau la adultul tânăr, însoțită de greață, vărsături, fotofobie și fonofobie. Apare gradat, durează între 4 și 72 de ore, cu intensitate maximă la 1-2 ore de la debut. Poate fi precedată de tulburări neurologice de focar (migrena cu aură — tulburări de vedere, afazie, parestezii) sau nu (migrena simplă). Migrena cronică se definește prin dureri apărute la ≥ 15 zile pe lună pentru ≥ 3 luni.
Tratamentul atacului migrenos presupune repaus într-o cameră întunecată, antiemetice și analgezice. Foarte util este sumatriptanul, administrat în doză de 100 mg oral sau 6 mg subcutanat (cu autoinjector), având afinitate pentru receptorii serotoninergici S1. Este contraindicat în timpul sarcinii. Tratamentul profilactic (aspirină, propranolol, amitriptilină) este necesar dacă atacurile se repetă de 2-3 ori pe lună.
Cefaleea tensională este un sindrom cronic caracterizat prin disconfort asemănător strângerii puternice („ca într-o menghină”). Durerea apare lent, persistă mai multe zile și crește în intensitate prin suprasolicitare psihică. Frecvent se asociază cu anxietatea sau depresia.
Afectează persoanele de vârstă medie, manifestându-se prin episoade de durere severă, unilaterală, în regiunea orbitală, asociate cu fenomene vegetative ipsilaterale (congestie nazală, lăcrimare, mioză, ptoză palpebrală). Intensitatea maximă se atinge în câteva minute, criza durează 30-120 minute și apare frecvent în timpul nopții. Tratamentul eficient constă în administrarea subcutanată a 6 g de sumatriptan sau dihidroergotamină. Profilactic se folosesc propranolol, amitriptilină sau prednison.
Apare ca o durere difuză, severă, asociată cu redoarea cefei, semne de iritație meningeală și febră. Diagnosticul impune puncție lombară. Meningita virală este determinată frecvent de enterovirusuri, iar cea bacteriană de Streptococcus pneumoniae (la adult) sau Neisseria meningitidis și Haemophilus influenzae (la copil). Cefaleea se remite după aproximativ 3 luni de la vindecare.
O pacientă de 28 de ani, însărcinată în trimestrul II, se prezintă pentru un atac migrenos sever, însoțit de greață și fotofobie. Ce atitudine terapeutică este contraindicată în acest caz?
Deși principiile generale de diagnostic ale cefaleei rămân valabile, ghidurile recente aduc actualizări importante în managementul terapeutic. Ghidul EAN 2023 corectează dozele pentru atacul acut, iar actualizările EAN/EHF redefinesc pragurile de profilaxie.
Managementul atacului acut de cefalee cluster necesită intervenție rapidă. Cartea menționează o doză eronată pentru administrarea subcutanată a sumatriptanului. Sursă: EAN 2023
Indicațiile și opțiunile terapeutice pentru prevenția atacurilor migrenoase au fost actualizate recent, incluzând noi clase de medicamente biologice. Sursă: EAN/EHF 2022
În concluzie, rețineți următoarele diferențe majore pentru practica clinică:
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Congestie nazală, lăcrimare, mioză și ptoză palpebrală.
Cefaleea de tip tensional.
Când atacurile se repetă de 2-3 ori pe lună.
La adult: Streptococcus pneumoniae. La copil: Neisseria meningitidis și Haemophilus influenzae.