Tremorul este cea mai frecventă tulburare de mișcare întâlnită în cabinet, tremorul esențial afectând până la 20% dintre pacienții peste 70 de ani. Diferențierea corectă între un tremor benign, boala Parkinson sau o cauză secundară reversibilă dictează un management adecvat, previne iatrogenia și recunoaște la timp urgențele neurologice mascate.
Tulburarea de mișcare reprezintă orice condiție care perturbă mișcările voluntare normale sau constă în mișcări anormale. Cele caracterizate prin lentoare se numesc hipokinezii, iar cele cu mișcări excesive sunt hiperkinezii. Tremorul este cea mai comună hiperkinezie.
Tremorul reprezintă mișcarea oscilatorie involuntară, ritmică a uneia sau mai multor părți ale corpului. O clasificare practică îl împarte în tremor de repaus și tremor de acțiune.
Tremorul esențial este cel mai frecvent dintre toate tulburările de mișcare (prevalență 0,9% general, crescând la 20% peste 70 de ani). Este un tremor postural vizibil al mâinilor și antebrațelor, cu posibilă componentă kinetică. Aproximativ 60% au antecedente heredo-colaterale (transmitere autozomal dominantă). La 50-70% dintre cazuri, alcoolul atenuează simptomele temporar.
Boala Parkinson (BP) este o afecțiune neurodegenerativă cronică, cu vârsta medie de debut la 65 de ani. Rudele de gradul întâi au risc dublu. Factorii de risc includ: rezidența rurală, apa de fântână, expunerea la pesticide și erbicide.
Tremorul fiziologic (frecvență 8-12 Hz) este prezent la toți subiecții. Poate fi exagerat de stimulente (nicotină, cafeină), medicamente (amiodaronă, agoniști beta-adrenergici, fluoxetină, valproat, litiu) sau afecțiuni precum tireotoxicoza, hipoglicemia și sevrajul la opioide/sedative. Cauza este de obicei reversibilă.
| Tremorul esențial | Tremor postural sau kinetic al ambelor mâini și antebrate (de obicei, 6-12 Hz) sau tremor izolat al capului fără distonie. Fără alte simptome neurologice. |
| Tremorul fiziologic | Tremor fiziologic – 10-12 Hz; există o cauză subiacentă. |
| Boala Parkinson | Tremor mixt de repaus și de acțiune – 4-6 Hz, rareori doar de acțiune. Tremorul piciorului este frecvent. De obicei, sunt prezente și alte simptome parkinsoniene. |
| Tremorul ortostatic | Tremor postural al picioarelor în ortostatism; poate apărea și la membrele superioare, având frecvență crescută (14-18 Hz). Dispare în timpul mersului. |
| Tremorul cerebelar | Tremor postural, intențional sau de acțiune, cu frecvență joasă (3-4 Hz). Sunt prezente ataxia și asimetria. |
| Tremorul neuropatic | Tremor postural și kinetic, care implică membrele, asociate cu alte semne de neuropatie periferică. |
| Tremorul rubral sau mezencelolic | Combinație de tremor de repaus, postural și intențional cu 2-5 Hz. Există semne de afectare cerebelară sau mezencelolică. |
Un pacient de 72 de ani se prezintă pentru un tremor al mâinilor care apare exclusiv când încearcă să bea apă dintr-un pahar sau să scrie. Afirmă că un pahar de vin seara îi ameliorează semnificativ simptomele. La examenul neurologic nu prezintă rigiditate sau bradikinezie. Care este cel mai probabil diagnostic?
Evaluarea începe cu istoricul medicației și vârsta la debut. Atât tremorul esențial, cât și cel din BP debutează de obicei după 50 de ani. Un tremor apărut înainte de 40 de ani sugerează o altă patologie (ex. distonia primară sau boala Wilson).
Boala Wilson trebuie întotdeauna avută în vedere la orice pacient cu vârsta < 40 de ani care se prezintă cu un tremor de acțiune.
Pentru diferențierea BP de alte sindroame parkinsoniene (ex. atrofia multisistemică) se folosește RMN. Tomografia computerizată cu emisia unui singur foton (SPECT) este utilă pentru diferențierea BP de tremorul esențial și de parkinsonismul vascular.
În timpul examinării neurologice a unui pacient de 68 de ani suspect de boală Parkinson, observați că la percuția repetată a frunții cu degetul, pacientul continuă să clipească la fiecare atingere, fără a se adapta. Cum se numește acest semn clinic?
Pentru tratamentul inițial al BP se folosesc carbidopa/levodopa, inhibitori MAO-B, sau agoniști dopaminergici nonergotaminici. Sunt contraindicate antipsihoticele (cu excepția quetiapinei și clozapinei), antidepresivele triciclice și antiemeticele (cu excepția domperidonei).
Selegilina (inhibitor MAO-B) întârzie progresia bolii și necesitatea pentru levodopa cu 9-12 luni. Este prima linie în formele ușoare. Levodopa (combinată cu carbidopa) este cel mai eficient medicament, în special pentru bradikinezie. Efectele secundare pe termen lung includ diskinezia și fluctuațiile motorii, care sunt ireversibile.
Inhibitorii COMT (tolcapone, entacapone) cresc eficacitatea levodopei și tratează fluctuațiile motorii. Agoniștii dopaminergici (bromocriptină, ropinirol, pramipexol) reduc diskinezia mai eficient ca levodopa, dar dau mai frecvent halucinații și somnolență. Agonistul pergolid este contraindicat (risc de boli valvulare). Apomorfina se folosește pentru episoade de imobilitate bruscă.
Anticolinergicele (benzotropină, trihexifenidil) sunt utile, dar contraindicate la vârstnici din cauza efectelor neuropsihice. Amantadina este eficientă pentru diskineziile grave în BP avansată.
| Medicament | Doză | Efecte secundare majore | Contraindicații | Interacțiuni medicamentoase |
|---|---|---|---|---|
| Inhibitori MAO-B | ||||
| Selegilină | 5 mg p.o. dimineața; se poate crește la 5 mg x 2/zi; nu necesită scădere treptată | Diskinezie, hipotensiune ortostatică, halucinații | — | Meperidină, metadonă (hiper- sau hipotensiune severă, hiperpirexie malignă, comă), amfetamine (criză hipertensivă), ATC, ISRS, inhibitori MAO-B (toxicitate SNC, sindrom serotoninic), dextrometorfan, trazodonă (sindrom serotoninic), tramadol, ciclobenzaprină (convulsii, sindrom serotoninic), pseudoefedrină, difenoxilat (hipertensiune severă) |
| Rosagilină | 1 mg o dată pe zi; nu necesită scădere treptată | Scădere în greutate, anorexie, ataxie, hipotensiune ortostatică | Nu | Vezi selegilina |
| Levodopa | ||||
| Levodopa/carbidopa (sau benserazide) | Carbidopa (sau benserazide) 25 mg/levodopa 100 mg x 2-4/zi | Diskinezie, distonie, acatisie, balism, tremor, aritmii, hipotensiune ortostatică, halucinații, psihoze, sindrom neuroleptic malignTratamentul cronic cauzează deficiență de vitamină B12 și acid folic | Glaucom cu unghi închis, melanom | Interacțiuni multipleInhibitori MAO-B (hipertensiune), izoniazidă (deteriorarea BP), fenitoină, fier (scăderea efectului levodopa), bupropionă (greută și vărsături, neliniște, tremor) |
| Levodopa/carbidopa/entacapone | 100/25/200 mg x 2-6/zi | Diskinezie, greută, psihoze, aritmii cardiace, hipotensiune posturală, somnolență, efecte secundare gastrointestinale | Vezi Levodopa/carbidopa | Vezi Levodopa/carbidopa |
| Agoniști dopaminergici | ||||
| Bromocriptină | 1,25 mg p.o. x 2/zi; se poate crește cu 2,5 mg/zi la 2-4 săptămâni până la maximum 100 mg/zi | Hipotensiune arterială, halucinații, diskinezie | Hipertensiune necontrolată; precauție în boala hepatică | Interacțiuni multipleInhibitori MAO-B, ergot, nefazodonă (sindrom serotoninic), triptani (reacție vasospastică prelungită) |
| Ropinirole | 0,25 mg p.o. x 3/zi; se crește cu 0,75 sau 1,5 mg săptămânal până la obținerea răspunsului terapeutic optim; doza maximă: 24 mg/zi | Sincopă, episoade bruste de somn, halucinații, diskinezie, psihoze | Nu | Antagoniștii dopaminergici, de exemplu neurolepticele, îi pot diminua eficacitatea |
| Pramipexol | 0,125 mg p.o. x 3/zi; se crește cu 0,375 mg la 5-7 zile până la obținerea răspunsului terapeutic optim; doza maximă: 5 mg/zi | Hipotensiune ortostatică, amețeli, halucinații, diskinezie | La pacienții vârstnici cu BP avansată și la cei cu boală renală, administrare cu prudență | Cimetidina (crește efectele secundare ale pramipexolului) |
| Amantadină | ||||
| Amantadină | 100 mg x 1-2/zi | Insomnie, anxietate, hipotensiune ortostatică, edeme periferice | Doză trebuie ajustată în boala renală | |
Pentru depresie se folosește pramipexol sau nortriptilină + desipramină. Pentru psihoze, quetiapina este de elecție (clozapina e eficientă dar dă agranulocitoză). Sialoreea răspunde la toxină botulinică, iar constipația la polietilen glicol 3350.
Opțiunile chirurgicale includ ablația (palidotomie unilaterală) și stimularea profundă a creierului (DBS) la nivelul nucleului subtalamic sau globului pallidus, recomandate la pacienții cu dizabilități în pofida tratamentului medical optim. Durata medie până la deces este 9,1 ani. Pacienții cu BP au risc crescut de melanom.
Un pacient cu boală Parkinson avansată dezvoltă episoade psihotice cu halucinații vizuale severe. Care dintre următoarele antipsihotice este considerat sigur și indicat pentru acest pacient, fără a agrava simptomele motorii?
Tremorul esențial ușor nu trebuie tratat dacă nu afectează funcționalitatea. Prima linie de tratament pentru tremorul sever este reprezentată de Propranolol (inițial 20-40 mg p.o. × 2/zi, menținere 240-320 mg/zi) și Primidonă (inițial 25 mg/zi, crescut treptat până la maxim 750 mg/zi în 3 prize).
Topiramatul este de asemenea eficient (inițial 25 mg/zi, crescut la 50 mg × 2/zi până la maxim 400 mg/zi), dar se asociază cu supresia apetitului și parestezii. În cazuri rezistente se ia în considerare talamotomia stereotactică sau stimularea profundă talamică.
| Medicament | Doză | Efecte secundare majore | Contraindicații | Interacțiuni medicamentoase |
|---|---|---|---|---|
| Propranolol | Inițial 40 mg x 2/zi; menținere: 120-320 mg/zi în doze divizate | Bradicardie, insuficiență cardiacă congestivă, oboseală | Insuficiență cardiacă, astm bronșic, bloc A-V | Tioridazină (prelungirea GT), amiodaronă (bradicardie, stop cardiac), blocante ale canalelor de calciu, ci-metidină, disopiromidă (hipotensiune arterială, bradicardie) |
| Primidonă | Inițial 25 mg/zi, se poate crește cu 50-350 mg/zi | Ataxie, vertij, tulburări vizuale, granulocitopenie, trombocitopenie | Porfirie | Interacțiuni multipleGuetiapină (scăderea nivelului quetiapinei), benzodiazepine (de-presie respiratorie), acid valproic (depresie SNC severă) |
| Topiramat | Inițial 25 mg o dată pe zi, se poate crește treptat la 50 mg x 2/zi în 4 săptămâni până la 300 mg/zi (de obicei, doza eficientă); doza maximă este 400 mg/zi | Parestezii, somnolență, anorexie, stare de confuzie, amețeli, afectarea cogniției și/sau a memoriei, acidoză metabolică, glaucom, hepatotoxicitate | Urolitiază, utilizarea etanolului cu 6 ore înainte de prima doză sau după ultima doză | Acetazolamidă (crește riscul de litiază renală), metformin (crește riscul de acidoză lactică), citalopram (prelungirea GT), fenitoină (modificarea nivelului fenitoinei sau al topiramatului), anticoncepționale orale (scade eficacitatea anticoncepționalelor orale) |
O pacientă de 65 de ani cu tremor esențial sever primește tratament de primă linie. La evaluarea de control, acuză oboseală marcată, iar EKG-ul arată o frecvență cardiacă de 48 bătăi/minut. Ce medicament a cauzat cel mai probabil aceste simptome?
Ticul este un gest/sunet scurt, repetitiv, precedat de o dorință conștientă. Supresia voluntară cauzează stres. Sindromul Tourette (ticuri motorii + sonore) apare înaintea vârstei de 21 de ani. Tratamentul include blocante dopaminergice (pimozidă, flufenazină, haloperidol) și agoniști alfa (clonidină).
Se caracterizează prin mișcări scurte, rapide, neregulate. Cauze: boala Wilson, AVC, post-infecție streptococică (coreea Sydenham), medicamente (litiu, fenitoină) sau ereditară (coreea Huntington, debut la 35-50 ani). Tratament: haloperidol și flufenazină (inițial 0,5-1,0 mg/zi, maxim 6-8 mg/zi), rezerpină (inițial 0,1 mg/zi, maxim 3 mg/zi), tetrabenazină (inițial 25 mg/zi, maxim 100 mg/zi) sau clonazepam (inițial 0,5 mg/zi, maxim 4 mg/zi).
Contracție musculară bruscă sau relaxare spontană (asterixis). Miocloniile esențiale se tratează cu clonazepam (inițial 0,25 mg p.o. × 2/zi, crescut la 1 mg/zi). Cauzele secundare includ litiul, boala hepatică avansată, infecția HIV și demența.
Contracții susținute care cauzează răsuciri și posturi anormale. Pot fi diminuate prin manevre specifice (ex. mâna pe bărbie în torticolis). Distonia primară se tratează cu doze mari de trihexifenidil (inițial 1 mg/zi, crescut la 60-80 mg/zi) în monoterapie sau cu baclofen (inițial 10 mg/zi, maxim 30-120 mg/zi).
Boala Wilson este o afecțiune a metabolismului cuprului cu semne neuropsihice (tremor, parkinsonism). Nivelul seric scăzut al ceruloplasminei și inelele Kayser-Fleischer la lampa cu fantă sunt diagnostice. Ataxia (mers cu bază largă) poate fi ereditară (ataxia Friedreich) sau secundară (AVC, alcool, deficit B12).
Deși principiile generale de diagnostic și tratament ale tremorului rămân valabile, ghidurile actuale, precum EASL 2012, au extins anumite limite de vârstă pentru screeningul patologiilor genetice, adaptându-se la cazurile cu prezentare atipică sau tardivă.
Boala Wilson (degenerescența hepatolenticulară) se poate prezenta cu tremor de acțiune. Tradițional, suspiciunea era rezervată pacienților tineri, însă ghidurile moderne de hepatologie recunosc debutul posibil și la vârste mai înaintate. Sursă: EASL 2012
Extinderea pragului de vârstă schimbă practica clinică:
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Tremorul esențial (prevalență de 20% la persoanele peste 70 de ani).
Tremorul de repaus (asociat frecvent și cu tremor de acțiune, cu frecvență de 4-6 Hz).
Semnul roții dințate (manifestare a rigidității musculare din boala Parkinson).
Boala Wilson (afecțiune a metabolismului cuprului).
Propranolol și Primidonă.
Selegilina (întârzie necesarul cu 9-12 luni).