Astmul acut sever

Astmul acut sever

De ce contează

Astmul acut sever este o urgență medicală care poate evolua rapid spre insuficiență respiratorie fatală. Recunoașterea precoce a factorilor de risc pentru deces și inițierea imediată a tratamentului în asistența primară salvează vieți și previn internările la Terapie Intensivă.

01.Definiție și caracteristici clinice

Astmul acut sau criza astmatică severă (cunoscută istoric drept status astmaticus) reprezintă o urgență medicală caracterizată prin agravarea rapid progresivă a simptomelor respiratorii: dispnee, tuse, wheezing și constricție toracică. Aceasta este însoțită de reducerea funcției pulmonare (obiectivată prin scăderea VEMS sau PEF) și de alterarea stării de bază a pacientului.

Exacerbarea poate fi prima manifestare a bolii sau poate apărea oricând pe parcursul evoluției, fie prin expunerea la un factor declanșator, fie prin nerespectarea tratamentului de fond. Din punct de vedere temporal, debutul poate fi acut (în câteva ore) sau progresiv (pe parcursul mai multor zile).

02.Factori declanșatori și de risc

Deși exacerbările sunt adesea declanșate de agenți externi (infecții virale, poluare, polen, efort fizic, variații de temperatură), există pacienți care dezvoltă crize severe fără un trigger evident. Anumiți factori cresc riscul de exacerbare indiferent de gradul de control al astmului.

Factori de risc pentru exacerbări
  • Medicație: consum crescut de beta2-agoniști cu durată scurtă de acțiune (BADSA); utilizarea a ≥1 flacon/lună se asociază cu risc crescut de mortalitate.
  • Tratament de fond deficitar: lipsa corticoterapiei inhalatorii (CSI) din schemă sau tehnica incorectă de administrare.
  • Comorbidități: obezitate, boală de reflux gastroesofagian (BRGE), rino-sinuzită cronică, alergii alimentare, sarcină.
  • Expuneri: aeroalergene (la pacienți sensibilizați), poluare atmosferică, fumat (inclusiv țigări electronice).
  • Funcție respiratorie: VEMS < 60% din valoarea prezisă.
  • Markeri de inflamație Th2: eozinofilie sanguină, nivel crescut de FeNO.
Atenție la riscul de deces

Anumite elemente din istoric reprezintă factori de risc major pentru deces și trebuie identificate rapid la orice pacient cu exacerbare.

Situații speciale cu risc de deces
  • Istoric de severitate: exacerbare anterioară care a necesitat intubație și ventilație mecanică.
  • Istoric recent: internare sau prezentare la UPU în ultimul an.
  • Corticoterapie: tratament actual sau cură recentă cu corticosteroizi orali (CSO) — acționează ca marker de severitate.
  • Aderență scăzută: absența tratamentului cu CSI sau complianță redusă.
  • Abuz de medicație de salvare: utilizarea a cel puțin 1 flacon de Salbutamol pe lună.
  • Teren vulnerabil: patologie psihiatrică, condiții socio-economice deficitare, alergii alimentare.
  • Comorbidități agravante: asocierea cu pneumonie, diabet zaharat sau aritmii crește riscul de deces post-spitalizare.
Verifică-te

Un pacient de 35 de ani cu astm bronșic se prezintă pentru o exacerbare acută. Care dintre următoarele elemente din istoricul său reprezintă un factor de risc major pentru deces?

A Utilizarea a 2 flacoane de Salbutamol pe an.
B Tratamentul de fond regulat cu corticosteroizi inhalatori.
C O exacerbare anterioară care a necesitat intubație.
D Prezența rino-sinuzitei cronice.
E VEMS de 85% din prezis la ultima evaluare.

03.Diagnostic și evaluare clinică

Anamneza trebuie să stabilească rapid momentul debutului, cauza probabilă și severitatea simptomelor (inclusiv limitarea activităților și tulburările de somn). Este esențială căutarea semnelor de anafilaxie, evaluarea aderenței la tratament și identificarea factorilor de risc pentru deces.

Examenul fizic se concentrează pe semnele de detresă: se evaluează abilitatea de a vorbi în fraze, frecvența respiratorie, pulsul și folosirea mușchilor accesori. Obiectivarea se face prin măsurarea VEMS sau PEF și a saturației în oxigen (SaO₂). În cazurile severe, este necesară gazometria.

sursa →
Semne clinice de detresă respiratorie
  • Ce observi: Pacient adoptând poziția de trepied, cu utilizarea evidentă a mușchilor accesori (tiraj) și cianoză periorală.
  • Ce sugerează: Detresă respiratorie severă, indicator clinic major de gravitate în criza de astm, care impune intervenție imediată.
Verifică-te

În evaluarea inițială a unui pacient cu criză de astm în cabinetul medicului de familie, care parametru clinic indică cel mai rapid severitatea detresei respiratorii?

A Valorile eozinofilelor din sânge.
B Abilitatea de a vorbi în fraze.
C Nivelul fracțiunii expirate de oxid nitric (FeNO).
D Prezența tusei uscate.
E Istoricul de alergii alimentare.

04.Management în asistența medicală primară

Obiectivul medicului de familie este evaluarea rapidă a riscului, instituirea promptă a tratamentului și reevaluarea la câteva ore pentru a decide necesitatea spitalizării.

Conduita terapeutică de urgență
  • BADSA (Salbutamol): administrare inhalatorie (preferabil pe spacer), 4 pufuri la fiecare 20 de minute în prima oră, apoi la 3-4 ore. Nu se continuă dacă PEF se menține > 60-80% din prezis timp de 3-4 ore.
  • Oxigenoterapie: se administrează și se ajustează sub control pulsoximetric pentru a menține SaO₂ între 93-95%.
  • Corticoterapie sistemică (CSO): se inițiază prompt, mai ales la deteriorare rapidă sau dacă pacientul a crescut deja necesarul de medicație de salvare. Doza este de 40-50 mg Prednison (sau echivalent), timp de maximum 5-7 zile.
  • Anticolinergic cu durată scurtă (Ipratropium): se adaugă în formele moderate-severe pentru a ameliora funcția respiratorie și a scădea riscul de spitalizare.
Când sunt indicate antibioticele?

Antibioterapia NU se recomandă de rutină în exacerbările astmului. Aceasta este justificată exclusiv dacă sunt prezente semne clare de infecție bacteriană: febră, spută purulentă sau modificări radiologice sugestive pentru pneumonie.

Criterii de transfer la spital

După 3-4 ore de tratament se efectuează un prim bilanț. Absența răspunsului favorabil sau agravarea simptomelor impun trimiterea de urgență la spital sau direct la Terapie Intensivă. Această decizie se ia de la început la pacienții cu risc crescut de deces sau dacă cabinetul nu dispune de mijloacele terapeutice necesare.

Verifică-te

Un pacient cu astm acut sever primește tratament în cabinet. Care este conduita corectă privind oxigenoterapia și antibioterapia?

A Oxigenoterapie pentru SaO2 >98% și antibiotice de rutină.
B Oxigenoterapie pentru SaO2 93-95% și antibiotice doar la semne de infecție bacteriană.
C Oxigenoterapie pentru SaO2 88-92% și antibiotice empiric.
D Evitarea oxigenoterapiei pentru a preveni hipercapnia.
E Administrarea de antibiotice profilactic la toți pacienții cu VEMS <60%.

05.Divergențe

Managementul exacerbărilor astmatice a suferit modificări importante în ultimii ani. În timp ce sursele de examen mențin abordarea clasică, ghidurile internaționale precum GINA 2024 au schimbat paradigma medicației de salvare.

1. Medicația de salvare în exacerbare

Abordarea tradițională se bazează pe utilizarea bronhodilatatoarelor cu acțiune scurtă. Ghidurile moderne subliniază importanța tratării concomitente a inflamației chiar și în faza acută. Sursă: GINA 2024

Medicația de salvare în exacerbare
Surse examen
  • Prima linie: BADSA (Salbutamol)
  • Mecanism vizat: Bronhodilatație exclusivă
GINA 2024
  • Prima linie: ICS-formoterol (preferat pe treptele 3-5)
  • Mecanism vizat: Bronhodilatație + efect antiinflamator imediat

Sinteză

Recomandările actuale pun accent pe reducerea inflamației în orice moment al bolii.

Ce să actualizezi mental față de surse examen
  • 1
    Medicația de salvare → Pacienții aflați pe terapie de fond cu ICS-formoterol folosesc același inhalator și în criză, fără a adăuga Salbutamol separat.

Surse verificate:

Ai ajuns la finalul lecției

Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.

Rezolvă cele 20 grile Lecția următoare
Urmează: Convulsiile
ReziDay