Apendicita acută este cea mai frecventă urgență chirurgicală la vârsta pediatrică, având un vârf de incidență între 6 și 10 ani. Recunoașterea rapidă a semnelor clinice previne complicațiile severe (perforație, peritonită), reducând semnificativ morbiditatea și mortalitatea la copil.
Apendicita acută reprezintă inflamația apendicelui (diverticul digestiv situat ileo-cecal) și este cea mai frecventă afecțiune acută chirurgicală la vârsta pediatrică. Incidența maximă se înregistrează între 6-10 ani, fiind rară sub 3 ani și excepțională la sugar. La copilul mic, diagnosticul este adesea dificil din cauza lipsei de cooperare.
Procesul inflamator este inițiat de obstrucția lumenului apendicular, urmată de retenția și infecția conținutului. Cauzele de obstrucție includ coproliții, edemul, hiperplazia limfoidă, staza fecală și paraziții. Inflamația se extinde inițial de la mucoasă la perete și seroasă.
Întârzierea diagnosticului și a intervenției chirurgicale duce la complicații severe: gangrenă, perforație, abces sau peritonită. În anumite situații, perforația este limitată de organele adiacente și epiplon, ducând la dezvoltarea plastronului apendicular.
Tabloul clinic are un debut brusc și este dominat de triada Dieulafoy: durere, hiperestezie cutanată și apărare musculară. La acestea se adaugă febra moderată (37,5–38°C) și leucocitoza.
Durerea abdominală are inițial caracter colicativ, fiind localizată periombilical sau epigastric, pentru ca ulterior să migreze în fosa iliacă dreaptă (localizare evocatoare). Dacă nu se intervine chirurgical, durerea devine difuză. Greața și vărsăturile succed constant durerii, iar anorexia este mereu prezentă.
Se pot asocia modificări de tranzit intestinal, de regulă constipație (mai rar diaree), și tulburări micționale precum polakiurie sau disurie. Zgomotele intestinale sunt inițial normale sau exagerate, devenind în evoluție reduse sau absente. Copilul este imobilizat la pat și adoptă o poziție antalgică, evitând mișcările.
Un băiat de 8 ani se prezintă la camera de gardă cu febră 37.8°C și durere în fosa iliacă dreaptă. La examinarea clinică, medicul ridică membrul inferior drept al pacientului spre zenit, declanșând o durere vie în fosa iliacă dreaptă. Cum se numește acest semn clinic?
Examenul radiologic pe gol nu oferă informații utile pentru diagnostic și iradiază inutil copilul.
La copil, tabloul clinic clasic este prezent în doar 60% dintre cazuri. Pentru facilitarea diagnosticului și stabilirea indicației chirurgicale se utilizează scorul clinic Alvarado.
| Criteriu clinic / paraclinic | Punctaj |
|---|---|
| Apărare musculară în cadranul inferior drept | 2 puncte |
| Leucocitoză > 10.000/mmc | 2 puncte |
| Durere la decompresiunea bruscă a regiunii | 1 punct |
| Temperatura > 37°C | 1 punct |
| Migrarea durerii epigastrice în cadranul inferior drept | 1 punct |
| Anorexie | 1 punct |
| Greață, vărsături | 1 punct |
| Devierea formulei leucocitare la stânga | 1 punct |
O fetiță de 10 ani este evaluată pentru durere abdominală. Medicul calculează scorul Alvarado și obține 5 puncte. Care este conduita recomandată conform acestui rezultat?
Orice tablou de dureri abdominale nespecifice necesită reevaluare obligatorie în următoarele 12-24 de ore, pentru a surprinde o eventuală evoluție spre apendicită acută.
Apendicita acută se vindecă doar prin actul operator (apendicectomie clasică sau laparoscopică), care reprezintă metoda de elecție și trebuie efectuat cât mai precoce posibil.
În condițiile unui diagnostic de certitudine, operația este indicată cât mai curând posibil, mai ales în caz de perforație. În formele cert necomplicate sosite în cursul nopții, intervenția poate fi temporizată maximum 12 ore, în condiții de supraveghere activă în mediu chirurgical.
În formele complicate, antibioticoterapia este esențială și vizează flora Gram-negativă și anaerobă. Se recomandă cefalosporine de ultimă generație sau carboxipenicilină, asociate cu Metronidazol sau Clindamicină. În cazurile grave sunt indicate Imipenem sau antibiotice betalactamice precum Aztreonam.
Mortalitatea în apendicita acută este redusă, fiind cuprinsă între 0,1% și 1%.
Un copil de 9 ani este diagnosticat cu apendicită acută cert necomplicată la ora 23:00. Starea sa generală este stabilă. Care este atitudinea terapeutică acceptată privind momentul intervenției chirurgicale?
Managementul apendicitei acute la copil a evoluat semnificativ în ultimii ani. Deși sursele clasice susțin abordul exclusiv chirurgical, ghidurile internaționale actuale, precum WSES 2020, propun strategii mai nuanțate, inclusiv opțiuni non-operatorii și utilizarea unor scoruri clinice adaptate pediatric.
Tradițional, apendicectomia a fost considerată singura opțiune curativă pentru orice formă de apendicită. Totuși, studiile recente au evaluat fezabilitatea tratamentului conservator. Sursă: WSES 2020
Evaluarea probabilității de apendicită se bazează pe scoruri clinice care integrează simptome, semne și date de laborator. Alegerea scorului potrivit influențează acuratețea diagnosticului la copii. Sursă: Kulik et al. 2013
Plastronul și abcesul apendicular reprezintă complicații locale severe. Momentul optim pentru intervenția chirurgicală rămâne un subiect de dezbatere între abordarea precoce și cea temporizată. Sursă: Cochrane 2017
În concluzie, principalele diferențe între sursele de examen și practica actuală se concentrează pe:
Surse verificate:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Incidența maximă se înregistrează între 6-10 ani (afecțiunea este rară sub 3 ani și excepțională la sugar).
Apendice tubular cu diametru > 6 mm, prezența de conținut lichid și perete îngroșat, neregulat.
Nu oferă informații utile pentru diagnostic și iradiază inutil copilul.
Scorul ≥ 7 reprezintă indicație chirurgicală (sensibilitate 78%).
Purpura Henoch-Schönlein și cetoacidoza diabetică.
Reevaluare obligatorie în următoarele 12-24 de ore pentru a surprinde o eventuală evoluție spre apendicită.
Poate fi temporizată maximum 12 ore (dacă diagnosticul este pus în cursul nopții), sub supraveghere activă în mediu chirurgical.
Infecțioase: Abcese reziduale (ex. Douglas), peritonită, supurația plăgii. Mecanice: Subocluzie, fistule, dehiscența plăgii, eviscerații sau eventrații.